廢除“原因不明發(fā)熱” 發(fā)熱待查診治共識(shí)來襲

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2018-03-26

"發(fā)熱待查"是感染科疑難疾病診治中的難點(diǎn)。為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程，《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì)根據(jù)發(fā)熱待查的特點(diǎn)、國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成《發(fā)熱待查診治專家共識(shí)》。旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中做出合理決策。

圖1 經(jīng)典型發(fā)熱待查診療的建議流程

廢除“原因不明的發(fā)熱”

之前“fever of unknown origin”被譯為原因不明的發(fā)熱，但共識(shí)建議，目前應(yīng)統(tǒng)一命名為“發(fā)熱待查”。其次，將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類。

經(jīng)典型發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，口腔體溫至少3次＞38.3℃，或至少3次體溫在1 d內(nèi)波動(dòng)＞1.2℃，經(jīng)過至少1周系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診。常見的病毒感染3周內(nèi)有自愈傾向，故發(fā)熱待查的病程時(shí)間定義為超過3周。

由于特殊人群的發(fā)熱待查（包括住院患者，粒細(xì)胞缺乏患者，HIV感染者）有其特殊的疾病譜及診治流程，共識(shí)主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開。

經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類

引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200種，可歸納為以下4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同年齡患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。

感染性疾病長期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要病因，以細(xì)菌感染占多數(shù)，病毒次之。近年來此類疾病有所下降，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其所占比例已降至30%左右。在老年發(fā)熱待查患者中，感染性疾病所占比例也相對較低，可能在發(fā)熱待查病因中占第2位或第3位。

非感染性炎癥性疾病在發(fā)熱待查中所占比例近年來有所上升，占20%~30%。成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是年輕發(fā)熱待查患者的常見病因；而老年發(fā)熱待查患者中，風(fēng)濕性多肌痛/顳動(dòng)脈炎等的發(fā)病率日漸上升。

隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及，腫瘤性疾病易于被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。

其他疾病包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。

上述4類原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。

經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程

發(fā)熱待查的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)師如能把握三點(diǎn)：詳細(xì)的病史詢問、細(xì)致的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。

診療流程包括四個(gè)步驟：（1）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查；（2）第一階段初篩；（3）第二階段特異性檢查；（4）治療（包括對癥治療及診斷性治療）。（圖1）

經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史，特別應(yīng)注意的是，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)＋隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)（3次不同部位不同時(shí)間抽?。?、胸片和腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。

發(fā)熱待查治療原則

對于體溫≤39 ℃的發(fā)熱，建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。對于體溫在39~40 ℃的發(fā)熱，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39 ℃以下；同時(shí)維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫。對于體溫>40 ℃的發(fā)熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)。

診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。

來源：廢除“原因不明發(fā)熱” 發(fā)熱待查診治共識(shí)來襲，[541].醫(yī)師報(bào),2018-3-22（18）

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