整頓醫(yī)保資金亂象重拳頻頻！人民日報評61人騙保判刑

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來源：E藥經(jīng)理人

2018-04-13

沒病卻屢屢去醫(yī)院看病拿藥，或者擺上“收藥攤”四處去收藥……近期，在浙江寧波，有61人因這樣詐騙醫(yī)保基金而獲刑。

沒病卻屢屢去醫(yī)院看病拿藥，或者擺上“收藥攤”四處去收藥……近期，在浙江寧波，有61人因這樣詐騙醫(yī)?；鸲@刑。

2016年10月25日，寧波江北警方接報案稱：2009年5月至2016年10月期間，參保人員勵某在辦理醫(yī)療保險后，假借患病用醫(yī)?？ㄩL期在多個街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)開得處方，再通過醫(yī)保定點藥店配藥，而后將處方藥倒賣，從中騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

“這一做法直接威脅國家醫(yī)?；鸢踩鐣绊憳O大，必須嚴肅查處。”受案后，江北警方立即成立專案組辦理此案。無獨有偶，數(shù)年前，杭州市公安局西湖分局也破獲了一起類似寧波的大案，涉案金額高達千萬元。

2011年，杭州市針對這類行為專門制定了《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》，從行政法規(guī)層面對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等各責任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。2016年9月，杭州市又對上述《辦法》做出修改，加大了對相關(guān)違法行為的處罰力度。

“發(fā)生在寧波和杭州的這兩起案件涉嫌詐騙醫(yī)?；?，將以詐騙罪論處。”杭州市公安局刑偵支隊李慶警官介紹說，根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

根據(jù)詐騙罪的主客觀要件來判斷，醫(yī)保詐騙也是詐騙的一種形式。從犯罪主體來看，此類案件主要涉及有藥品經(jīng)銷商、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員、不法藥販子、專門成立公司騙取醫(yī)保的中介機構(gòu)等；犯罪客觀方面，嫌疑人主要通過虛構(gòu)事實、隱瞞真相（空刷、盜刷、串藥換藥、冒用他人、過量配藥、騙取資格）的方式騙取財物的所有人或者保管人自愿交付財物；犯罪主觀方面，嫌疑人存在以非法占有為目的的直接故意。

騙取醫(yī)?；鸱缸镏饕心男┦侄?？李慶介紹了以下幾種情況：一是空刷。醫(yī)保定點單位通過非正規(guī)途徑批量拿到客戶醫(yī)?？ê筒v本，虛構(gòu)病患到場掛號、診療和配藥的過程，憑空開具醫(yī)療費結(jié)算信息，再通過偽造、變造、涂改醫(yī)療文書，提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算報表、憑據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金支出。

二是盜刷。醫(yī)保定點單位在經(jīng)營活動中為了追求更高的營業(yè)收入空刷醫(yī)保賬戶后，往往會在結(jié)算數(shù)據(jù)上形成必然的數(shù)據(jù)疑點和漏洞，使實際就診的人數(shù)與人均開藥的金額比值過高。為了將數(shù)據(jù)降低達到醫(yī)保的結(jié)算標準，醫(yī)保定點單位通常采用盜取特殊人群（如大學生）病歷本號直接掛號、診療、開方、結(jié)算，這類行為稱之為盜刷。

三是串藥換藥。串藥換藥分為兩種：一種是目錄外藥品、診療項目串換為可以醫(yī)保結(jié)算的，另一種是配的是藥品，實際拿的卻是營養(yǎng)品、米、油等生活品（采用這種方法的一般是藥品經(jīng)銷商和醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員，同時還有參保者）。另外，還有冒用他人醫(yī)?？ㄙ徦?、過量配藥等方式。

“上述行為將直接導致醫(yī)療保險基金遭受損失，百姓正常的醫(yī)療報銷也得不到保障，看病用藥受到直接影響。同時也會敗壞社會風氣。”李慶介紹說，有些人將自己手中的醫(yī)?？ㄖ苯赢斪?ldquo;工資卡”，尤其是一些揣著特種病例的“癌癥病人”，將騙取醫(yī)保基金視作賺錢的門道。因此，對此類行為必須嚴厲查處。

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