4月11日，海南省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于保障國(guó)家談判藥品臨床使用的通知》，要求各醫(yī)院對(duì)使用國(guó)家談判的39種藥品暫實(shí)行單獨(dú)核算（門(mén)診、住院），不列入藥占比統(tǒng)計(jì)范圍，合理控制，同時(shí)各級(jí)公立醫(yī)院的特殊門(mén)診用藥也不列入藥占比統(tǒng)計(jì)。目前，海南省已將39種談判藥品全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

       這是繼此前天津市發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障的實(shí)施意見(jiàn)》，要求保障國(guó)家談判藥品供應(yīng)，對(duì)國(guó)家談判藥品實(shí)行單獨(dú)管理，單獨(dú)監(jiān)測(cè)藥占比，單獨(dú)安排資金保障，不占用醫(yī)院預(yù)算額度，實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專項(xiàng)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品使用，保障合理用藥需求后，又一省市明確要求不將國(guó)家談判品種納入藥占比考核。

       自2017年4月以來(lái)，包括重慶、安徽、廣東以及浙江等省市相繼發(fā)布文件，明確藥價(jià)談判品種不納入藥占比。這對(duì)于參與談判的企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)好消息。在公立醫(yī)院藥占比總體下降到30%的大背景下，談判品種不納入藥占比也就意味著在臨床使用上少了束縛，從而有利于達(dá)到更高的銷量。

       從目前來(lái)看，藥價(jià)談判將會(huì)成為進(jìn)入醫(yī)保目錄的重要手段。因此從國(guó)家層面來(lái)說(shuō)，不僅要大力推行藥價(jià)談判，且要讓進(jìn)入藥價(jià)談判的企業(yè)有利可圖，所以會(huì)提供各種有利的保障讓該政策得以落地。因此，會(huì)有更多的省市將對(duì)談判品種另外核算。但另一方面，在控費(fèi)力度不斷加大以及公立醫(yī)院改革考核的大背景下，談判藥品實(shí)現(xiàn)銷量保證還需一系列配套性政策予以輔助。

       1、“豁免條款”管用嗎？

       2017年4月19日，重慶衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于不將國(guó)家藥價(jià)談判藥品納入藥品占比統(tǒng)計(jì)的通知》，要求重慶各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生計(jì)生委、兩江新區(qū)社發(fā)局、萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局，各委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型企事業(yè)單位職工醫(yī)院使用的國(guó)家藥價(jià)談判藥品將不納入藥占比統(tǒng)計(jì)。

       當(dāng)時(shí)，這一文件主要針對(duì)的是由原衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的首批藥價(jià)談判的三個(gè)品種。實(shí)際上，在首輪藥價(jià)談判結(jié)果公布之后，截至2016年底，僅有14個(gè)省份將國(guó)家藥價(jià)談判藥品納入各類醫(yī)保報(bào)銷范圍，且這14個(gè)省份中也僅有新疆將其整體納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，其他省份只納入新農(nóng)合或大病保險(xiǎn)。因此，當(dāng)重慶不計(jì)入藥占比的政策出臺(tái)時(shí)，有人認(rèn)為是否也能將人社部主導(dǎo)的藥價(jià)談判品種不計(jì)入藥占比會(huì)更為重要。

       2017年11月15日，安徽省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥品采購(gòu)使用管理的通知》，要求“國(guó)家談判藥品暫不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核，實(shí)行單獨(dú)核算、合理調(diào)控”。僅僅過(guò)了一周后，浙江省人社部聯(lián)合浙江財(cái)政廳、浙江衛(wèi)計(jì)委、浙江民政廳等五部門(mén)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》征求意見(jiàn)公告。其中明確指出，要求衛(wèi)生部門(mén)要及時(shí)將納入大病保險(xiǎn)特殊藥品掛網(wǎng)采購(gòu)，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。不過(guò)，在2017年12月8日發(fā)布的《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等五部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》正式文中，“不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍”已經(jīng)被刪除。

       2017年底，有媒體報(bào)道稱，江蘇省多家醫(yī)院并未對(duì)已納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的36個(gè)談判藥品進(jìn)行采購(gòu)，導(dǎo)致患者仍得自費(fèi)在院外高價(jià)購(gòu)藥。一時(shí)，關(guān)于“進(jìn)得了醫(yī)保，卻被醫(yī)院據(jù)之門(mén)外”的說(shuō)法四起。甚至業(yè)界有悲觀的聲音認(rèn)為，“地方不買國(guó)家的賬，藥企砸了錢沒(méi)換來(lái)想要的。”

       從企業(yè)角度來(lái)看，能夠真正實(shí)現(xiàn)以價(jià)換量是其始終未變的心愿，但顯然從目前來(lái)看在執(zhí)行上遇到了不小的挑戰(zhàn)。另一方面，從醫(yī)改角度而言，各省醫(yī)改進(jìn)程都被國(guó)家納入考核，涉及到政績(jī)問(wèn)題。如若醫(yī)改推進(jìn)不利，排名靠后將會(huì)被點(diǎn)名問(wèn)責(zé)。

       有業(yè)內(nèi)人士表示，嚴(yán)峻的控費(fèi)形勢(shì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高價(jià)藥品的使用更為審慎，甚至可能將本該通過(guò)規(guī)范診療實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)的行為，變形為一刀切減少藥品使用，把控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。要求藥占比控制在30%，如果醫(yī)院做不到，不但要遭受醫(yī)保拒付，而且還將對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行考核。所以，這促使了醫(yī)院對(duì)進(jìn)入藥價(jià)談判目錄的高價(jià)藥以謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待。

       一方面，如果全部不將這些談判品種納入藥占比，則可能會(huì)出現(xiàn)濫用的現(xiàn)象，這對(duì)醫(yī)保和患者來(lái)說(shuō)，都是不利的。而另一方面，除了藥占比外，還有包括限制醫(yī)療收入總額增長(zhǎng)幅度等其他很多限制藥品使用的政策。“進(jìn)得了醫(yī)保，卻進(jìn)不了醫(yī)院”，這也并不是簡(jiǎn)單地不將談判結(jié)果納入藥占比就可以解決。

       從目前來(lái)看，多省市已經(jīng)將第一輪國(guó)家談判品種不納入藥占比或單獨(dú)核算，接下來(lái)，第二輪藥價(jià)談判品種也或?qū)⒈桓嗍》萘腥雴为?dú)核算名單。同時(shí)，作為動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，藥價(jià)談判在未來(lái)勢(shì)必會(huì)是常態(tài)化。此外，在機(jī)構(gòu)改革后新醫(yī)保局的監(jiān)管下，如若進(jìn)行國(guó)家談判，那么談判籌碼無(wú)疑也將比原來(lái)更大。

       2、強(qiáng)控藥占比

       按照國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中提出力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個(gè)目標(biāo)則是2017年城市公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)改革全面推開(kāi)，這也意味著全國(guó)所有的公立醫(yī)院都需要將藥占比降至30%以下。

       根據(jù)IMS數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年第四季度醫(yī)院端藥品銷售額呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。在由中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)百人研究會(huì)主辦，E藥經(jīng)理人、思享廣告、桑迪咨詢承辦的趨勢(shì)與創(chuàng)新“中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)百人研究會(huì)”上海論壇上，眾生醫(yī)藥貿(mào)易有限公司總經(jīng)理劉霜表示，從2017年下半年開(kāi)始到第四季度，全國(guó)性的開(kāi)始強(qiáng)控藥占比，而今年應(yīng)該會(huì)成為常態(tài)。

       劉霜直言，事實(shí)上30%的藥占比也是虛的，應(yīng)該在32%左右。“到最后有很多醫(yī)院在最后兩個(gè)月，藥占比達(dá)到30%后，便不繼續(xù)處方藥品。30%藥占比以省為單位，并不要求每個(gè)級(jí)別的醫(yī)院都必須達(dá)到30%。三級(jí)醫(yī)院可以壓縮到22%~25%，二級(jí)醫(yī)院到了30%，到了一級(jí)醫(yī)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比是50%。醫(yī)院越大，醫(yī)療服務(wù)越多，醫(yī)院越小藥品銷量越大，占比越大。”

       顯然，作為實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的主要手段，藥占比將在今年加強(qiáng)力度。

       4月8日，《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2018年版)》發(fā)布，江蘇省人社廳同步公告明確：對(duì)主要起輔助治療作用或易濫用的藥品，要適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開(kāi)與其他乙類藥品的支付比例檔次，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

       去年，福建省醫(yī)保辦也將丹參、血栓通、血塞通等輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控目錄的常見(jiàn)品種的醫(yī)保結(jié)算價(jià)，設(shè)置為只有其醫(yī)保銷售價(jià)的50%；香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫(yī)保結(jié)算價(jià)則為零，相當(dāng)于不報(bào)銷。

       今年初，河南省發(fā)布包括鄭州市在內(nèi)18個(gè)市9個(gè)縣，包括鄭大一附院在內(nèi)21家省直醫(yī)院，合計(jì)48份輔助用藥目錄，包含數(shù)百個(gè)品種。毫無(wú)疑問(wèn)，在強(qiáng)控藥占比的大背景下，輔助用藥的空間恐將進(jìn)一步被壓縮。而隨著擁有價(jià)格管理權(quán)、定價(jià)權(quán)以及支付權(quán)的國(guó)家醫(yī)療保障局的上線，也將進(jìn)一步從源頭進(jìn)行控費(fèi)，對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算管理并控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

       另一方面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的趨嚴(yán)下，有更多的企業(yè)開(kāi)始轉(zhuǎn)向藥店渠道。事實(shí)上，此前《關(guān)于推進(jìn)零售藥店分類分級(jí)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》的起草已經(jīng)完成，藥店分類分級(jí)管理即將在全國(guó)推廣。一方面，處方藥“最嚴(yán)監(jiān)管時(shí)代”的到來(lái)，將加速藥品零售領(lǐng)域的洗牌，連鎖藥店占比將進(jìn)一步提升。另一方面，藥店分類管理后，處方藥從生產(chǎn)企業(yè)到零售藥店的渠道能否暢通，需要藥企、藥店以及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)相向而行。

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