3月13日，醫(yī)保局正式組建并成為國務院直屬機構，其職責定位整合了“醫(yī)療服務價格管理”“藥品耗材招標采購”“醫(yī)保管理”三大方面，從而在國家層面上實現(xiàn)了“三保合一”。由此，醫(yī)保局將成為市場上的支付方。醫(yī)保局緊握錢袋“一手管出、一手管進”，為控制日益上漲的醫(yī)療費用支出、平衡醫(yī)保基金收支，單病種付費、按疾病診斷相關分組（DRG）付費等新型支付方式必將逐步推行。

       而醫(yī)保支付方式改革無疑將藥品采購中“平衡費用和質量”的壓力轉移給了醫(yī)療機構，醫(yī)院將逐步成為藥品采購的主體。有觀點認為，在這樣的大背景下，作為醫(yī)療機構進行藥品集中采購的主要方式之一的GPO，將迎來全新的發(fā)展機遇。目前，我國GPO采購已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來我國GPO又將演變成何種格局？

       筆者認為，首先要深入了解GPO“鼻祖”美國GPO現(xiàn)狀與模式，因為美國幾乎所有的醫(yī)療機構均通過GPO進行藥品采購。為此，本文對美國GPO采購現(xiàn)狀進行了詳細梳理，以期對我國藥品集中采購提供借鑒。

       美國模式：一攬子標準化運行機制

       美國GPO采購經過100多年的發(fā)展，目前已經建立起成熟而標準化的運行體系，在降低醫(yī)療費用、提高采購效率、規(guī)范采購流程方面發(fā)揮著重要作用。

       幾乎全由GPO采購——GPO集約化趨勢顯著

       美國集中采購組織行業(yè)協(xié)會（HIGPA）將GPO定義為幫助醫(yī)療機構（包括醫(yī)院、家庭護理中心和家庭保健機構）的第三方組織，通過聚集采購量，與制造商、經銷商和賣主進行折扣協(xié)商來節(jié)省費用和提高效率。

       GPO是以會員的名義同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不采購或購買任何產品。目前美國規(guī)模較大的GPO組織均為營利性組織，雖然其股東大多為非營利性的醫(yī)療機構。隨著GPO的發(fā)展，出現(xiàn)了獨立于醫(yī)療機構的股東，也出現(xiàn)了大量不持有股份的醫(yī)療機構成員。GPO的股權歸屬在實際采購中顯得并不那么重要，進而GPO更多地向著“自由GPO”的方向發(fā)展。

       目前美國GPO采購的對象包括藥品、醫(yī)療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫(yī)院使用的所有產品，與1910年第一家GPO的一次性產品（如注射器、導管）購買相比，范圍得到了極大程度的擴展。

       2013年，美國活躍的GPO組織超過600家，其中30家為全國性的大型GPO組織。2010年HIGPA統(tǒng)計結果顯示，美國96%～98%的醫(yī)院至少加入了一個GPOs，通常醫(yī)療機構會選擇加入2～4個GPO，以保證買到質量、價格滿意的藥品；購買總量的72%～80%通過GPO實現(xiàn)。

       2010年美國審計署（Government Accountability Office，GAO）報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫(yī)藥集團采購銷售量的90%，GPO所占份額為33%。

       為了更大程度集中采購量，節(jié)約供應鏈管理成本，通常GPO合同周期會持續(xù)3～5年。目前GPO在美國總體呈現(xiàn)出采購規(guī)模、金額不斷擴大，采購集團（GPO）集約化發(fā)展的趨勢。

       “標準味”“市場味”——采購流程細節(jié)見“味”

       1、招標公告

       GPO采購的基本流程與我國藥品招標采購相似。首先GPO進行會員醫(yī)院需求調研，之后GPO匯總需求并發(fā)布招標公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招標時間表、對投標供應商的要求以及GPO對投標方案進行評估的標準，邀請符合條件的供應商進行投標（requests for imformation，RFI）。

       不同GPO根據購買產品的類型差異，對供應商有不同的要求，如：要求原廠商或擁有市場專營權；對供應商財務穩(wěn)定性和長期供應能力的要求；對產品質量、耐用性、成本效益的要求；對售后服務、產品升級的要求；以及對價格和其他經濟因素的限制等。

       2、投標方案復審

       之后進行“投標方案復審”（review proposals），由會員醫(yī)院臨床醫(yī)師、專家組成的臨床委員會審查產品信息及市場信息，決定最終采購的產品范圍及規(guī)格。

       這一階段的評估會綜合考慮經濟和非經濟因素，通常采用“賦分規(guī)則”進行評估，給予各類指標相應的權重；指標通常包括供應商供應保障能力、FDA監(jiān)管警示記錄、產品質量及安全性、產品原料藥來源、上一期價格及折扣回扣情況、預期的管理費用收入等。

       3、價格談判

       采購產品及規(guī)格決定后，GPO進行“價格談判”。通常情況下，采購價格是由GPO的“絕對采購量”、醫(yī)療機構的“采購份額”、“打包及組合產品”情況共同決定。

       采購比率折扣（percentage of purchase）是指會員承諾向某個特定的廠商采購超過其總采購量一定比例時，將獲得部分折扣。這使得部分絕對采購量小的醫(yī)療機構也能夠在采購中獲得折扣。

       組合產品折扣（multi-product）是指醫(yī)院同意采購由廠家預先提供的產品組合時獲得一定的折扣。

       打包產品折扣（bundled）是指由GPO將不同廠商的產品組合后由會員選購時獲得折扣。通常為了兼顧臨床偏好，大多數(shù)談判結果都是雙貨源或多貨源（dual-source or multi-source）合同，由兩個以上供應商進行產品供應。

       4、合同訂立及執(zhí)行采購

       完成價格談判后，結果會通知會員醫(yī)院，由會員醫(yī)院與供應商簽訂供貨合同，并執(zhí)行實際采購。

       大型的GPO通常會在電子商務技術及應用方面投入大量資源，為成員提供在線合同及價格管理軟件服務，使得醫(yī)療機構在GPO合同管理和利用流程方面實現(xiàn)自動化。

       電子商務方面的典型代表是全球醫(yī)藥交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），該組織于2000年建立，由20家醫(yī)療供應鏈中的實體組織（包括制造商、分銷商、醫(yī)院和GPO組織共同擁有）。GHX主要為供應鏈提供公開的中介電子貿易交易服務，通過一個開放中立的平臺交易將供應商、分銷商、醫(yī)療機構、GPO、IDN連接起來，致力于實現(xiàn)供應鏈的自動化。

       大多數(shù)GPO對于創(chuàng)新藥品、地區(qū)習慣用藥、短缺藥等特殊情況也會進行非招標合同（non-bid contracts）的簽訂，以保障特殊類型藥品的用藥需求。對于沒有太多創(chuàng)新性的仿制藥市場，非招標合同通常包括創(chuàng)新包裝的藥品，如預混包裝。

       5、合同外交易

       如果會員醫(yī)院對GPO選擇的產品質量或價格不滿意，可以選擇進行合同外交易。這也正是自由GPO與供應商進行談判時不會承諾具體的交易量，僅可能承諾一個購買比例的原因。

       此時，由于醫(yī)療機構通常加入了多個GPO組織，可以選擇在其他GPO中進行交易。可以選擇在成員間組成醫(yī)院聯(lián)盟進行采購，也可以直接與供應商進行談判交易，或從零售商、批發(fā)商處直接進行購買。這種合同外購買機制，可對GPO形成一定的監(jiān)督作用，避免其不合理購買。

       不超過總金額的3%——管理費用透明，有法律基礎

       GPO雖然是為醫(yī)療機構提供服務的組織，但通常也被醫(yī)療機構擁有。其運行的主要經費來源為生產商或經銷商支付的合同管理費用（Contract Administration Fees，CAFs）。該費用的法律基礎為1987年美國《社會保障法》中的“安全港”條例，其允許GPO從經銷商或分銷商處收取不超過合同總交易金額3%的合同管理費用，用于日常經營開支，多余費用以折扣形式返還給醫(yī)療機構，也可用于GPO服務的擴展。

       目前GPO業(yè)務已經不僅限于價格談判，還包括個性化合同、臨床療效評價、新技術評估、臨床用藥指導、數(shù)據分析等，旨在提高GPO的市場競爭力。除合同管理費用外，部分GPO會向會員醫(yī)院收取會員費，以及對醫(yī)療機構享受GPO提供的其他服務收取相應的費用。

       “定量指標”反壟斷——監(jiān)督機制且行且修訂

       GPO在美國已有百余年的歷史，但其效率、公平性、供應保障能力始終被質疑。尤其是近二十年來，GPO朝著高度集約化的趨勢發(fā)展，質疑聲愈加強烈。

       爭議的問題主要存在于四個方面：1）GPO能否有效降低采購成本？2）GPO組織強大的購買力是否導致競爭減少，形成壟斷價格？3）GPO采購模式是否抑制創(chuàng)新產品發(fā)展？4）GPO是否導致藥品短缺？

       為了回應公眾質疑，GPO自身修訂了其行業(yè)協(xié)會的準則，以對成員機構實施監(jiān)管；政府機構亦出臺了相關的政策，防止GPO形成壟斷。

       1996年，美國醫(yī)療保健強制反壟斷政策中提出兩個定量指標用于控制GPO組織的采購行為：要求一個醫(yī)療機構通過一個GPO采購的某一產品或服務的數(shù)量，不能超過該醫(yī)療機構該產品或服務總量的35%；同時，一個醫(yī)療機構通過某一GPO組織采購的總額，必須低于該GPO組織全部采購總額的20%。兩個指標旨在控制GPO組織的市場勢力，避免過高的市場集中度。對GPO運行經費的管理主要是依據1987年美國《社會保障法》中的“安全港”條例，允許GPO收取不超過合同金額3%的費用。

       2005年健康行業(yè)集團采購協(xié)會設置了一套指導GPO行為的道德準則和商業(yè)準則，要求其成員每年報告政策信息和商業(yè)實踐情況，同時要求其監(jiān)測市場上可能出現(xiàn)的創(chuàng)新產品，并及時將它們納入采購合同。2008年對指南進行了修訂，要求對具有增量效益的產品及時納入采購范圍。

       中國啟示：美國兩大采購理念值得借鑒

       目前我國為應對醫(yī)療費用上漲給醫(yī)?；饚淼膲毫Γ魇≡谒幤芳胁少徶屑娂娺M行采購模式的探索及變革。其中上海、深圳參照美國GPO模式建立起政府主導的第三方GPO采購平臺。

       但是，我國與美國在醫(yī)院所有權、醫(yī)保類型、醫(yī)保支付方式上存在巨大差異，并且我國醫(yī)保的地市級統(tǒng)籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實施，因此完全市場化的采購行為目前在我國是不可能的。因此筆者認為，僅僅比較我國GPO與美國GPO的差異并沒有實際的指導意義；對美國GPO采購模式的深入探討，應聚焦在其采購觀念上。

       1、臨床導向藥品購買

       美國GPO組織根據會員醫(yī)療機構的購買意愿集合訂單并進行價格談判。購買產品的選擇由臨床一線的醫(yī)師及專家組成的臨床委員會決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習慣得到尊重，還兼顧了價格因素。

       而我國藥品集中采購中醫(yī)療機構的購買意愿僅體現(xiàn)在品種品規(guī)上，“臨床療效評價”被簡單的“質量層次劃分”取代；之后價格因素便成了藥品能否中標的唯一因素。這導致采購藥品的實際臨床價值難以保證。

       2、批量式采購

       目前我國大多數(shù)省份在藥品采購中積極推進“帶量采購”，由原來簡單的“殺價”變?yōu)?ldquo;以量換價”，通過降低供應鏈成本帶來降價空間。隨著“帶量采購”的落實及范圍擴大，我國可考慮適時推出“批量式采購”。

       美國GPO批量式采購通過一張訂單可以聚集大量產品組合，是更廣泛意義上的“以量換價”。這對我國藥品采購中的降價策略有很好的啟示——對于相同供應商提供的入圍品種可以合并進行“帶量采購”，以進一步壓縮供應鏈成本，擴展降價空間。

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