“他們吃不起進(jìn)口的天價藥，就只能等死甚至自殺。”電影《我不是藥神》主角程勇在法庭上說。他因從印度走私仿制藥格列寧（現(xiàn)實中為格列衛(wèi)）被起訴。

       這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會讓他發(fā)出怎樣的聲音？

       格列衛(wèi)五年前專利期已到，目前國內(nèi)有三家仿制藥制造商規(guī)模生產(chǎn)。格列衛(wèi)價格一降再降，即使如此，它的仿制藥中標(biāo)價仍只有它的十分之一。仿制藥是活性成分、治療效果與原研藥相似的產(chǎn)品。最便宜的一種仿制藥價格跟程勇從印度帶回來的差不多，不到900元。不過格列衛(wèi)仍然在國內(nèi)市場占據(jù)80%的份額。有學(xué)者不斷發(fā)問，為什么我們用不上價廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？

       在這樣的追問背后，是國產(chǎn)仿制藥面對的現(xiàn)實。這個市場擁有4300多家藥企，但它們的產(chǎn)品從來沒有像印度仿制藥那樣受到追捧。在業(yè)者看來，懸殊的市場份額之外，要探究的是一個國家制藥工業(yè)成長的煩惱。

       80%和20%

       “藥費21600元”。萬先生向記者展示了一張近期的同濟(jì)醫(yī)院門診收費票據(jù)，這是兩盒格列衛(wèi)的價格，每盒60片，他的孩子小君（化名）每個月需要服用一盒半。小君今年6歲，一年前確診為慢性粒細(xì)胞白血病，需要每天3片格列衛(wèi)進(jìn)行不間斷治療。

       格列衛(wèi)是諾華制藥公司的商品名，化學(xué)通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛(wèi)在湖北納入醫(yī)保乙類，孩子的藥費可以報銷40%，同時中華慈善總會還有格列衛(wèi)專項患者援助項目，即在一年的周期內(nèi)買滿3個月可以免費獲得剩下9個月的藥。

       折算下來，購買格列衛(wèi)上一年花費3.2萬元左右。小君現(xiàn)在一年的藥費放到電影所發(fā)生的2002年只夠一個月。當(dāng)時，格列衛(wèi)在中國初上市，一盒的價格是23500元，現(xiàn)在一盒的價格已經(jīng)降到了10800元左右。同樣規(guī)格劑型的國產(chǎn)藥更便宜。江蘇豪森在國內(nèi)首家成功上市了伊馬替尼仿制藥，即首仿藥，其產(chǎn)品“昕維”目前的價格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費約1.2萬元，比進(jìn)口便宜兩萬。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價格更便宜，這兩者價格分別是900多元和870多元一盒，該價格在不同省份略有差異。

       不過，萬先生并不打算給孩子換藥。“格列衛(wèi)已經(jīng)在中國上市10多年，也就是說臨床用在慢粒白血病患者身上已有10多年，而國產(chǎn)藥并沒有經(jīng)過這么久的臨床。”萬先生本人也是一位基層醫(yī)生。

       在國內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，不同省市醫(yī)保支付存在明顯差異，三種基本醫(yī)療保險的支付比例也大不相同?；颊呙吭碌膶嶋H花費差別很大。就格列衛(wèi)來說，一些地區(qū)可報銷80%，成年患者使用格列衛(wèi)的自付費用可低至每月1600元左右，與使用國產(chǎn)藥的費用差距進(jìn)一步縮小，但仍有很多患者不愿意因為每月一千多元的差價換國產(chǎn)藥。

       這反映在藥品的市場份額上。

       根據(jù)中康資訊的測算，2016年中國甲磺酸伊馬替尼市場總銷售額達(dá)到了30億元，其中通過公立醫(yī)療機構(gòu)銷售的有19.2億元，諾華的格列衛(wèi)為15.4億元，占比80.29％；江蘇豪森的昕維年銷售額2.1億元，市場占比10.97％，正大天晴的格尼可年銷售額1.6億元，占比8.53％，石藥歐意的諾利寧市場份額僅為0.21％。中康資訊是一家從事中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊研究及中國藥品零售產(chǎn)業(yè)研究的第三方機構(gòu)。

       這并非個例，抗癌藥吉非替尼上也是如此。

       易瑞沙（有效成分吉非替尼）是治療非小細(xì)胞肺癌肺癌的靶向藥，由阿斯利康公司率先研發(fā)成功，并于2005年在中國上市，上市后的價格約7000元每盒，每盒10粒，患者每月用藥費用在兩萬多元，此后幾年，隨著同靶點替尼類藥品的上市，該藥價格降低到5000元。2016年，易瑞沙進(jìn)入國家談判目錄，每盒售價降至2350元。相比之下，國產(chǎn)藥吉非替尼每盒定價1680元。截至今年6月，原研藥易瑞沙進(jìn)入全國1200多家醫(yī)院，齊魯制藥的國產(chǎn)仿制藥卻只進(jìn)入了200多家醫(yī)院。

       究其原因，同寫意新藥研發(fā)論壇創(chuàng)始人程增江說，國產(chǎn)藥品的質(zhì)量還沒有能夠讓醫(yī)生和患者相信。在過去近十年的專利期市場獨占期內(nèi)，外資企業(yè)在醫(yī)生和患者群體中建立了牢固的品牌認(rèn)可度，包括對其質(zhì)量和療效的信任。

       電影《我不是藥神》將中國仿制藥的現(xiàn)實重新拉出水面。這是一個老問題：為何外資已過專利期的原研藥可以占到80%的市場份額，國產(chǎn)仿制藥只有20%，雖然國產(chǎn)仿制藥價格不到原研藥的1/3甚至1/10。

       這是一個普遍現(xiàn)象。正因如此，在另外一些研究者眼中，患者偏好不能完全解釋國產(chǎn)仿制藥當(dāng)下的弱勢。

       誰更喜歡高價藥

       在中國，一個藥品從出廠到給到患者手中，完整的銷售鏈條由醫(yī)院申請、集中招標(biāo)、醫(yī)院采購、商業(yè)配送、醫(yī)生處方等構(gòu)成。

       2009年，新一輪醫(yī)療體制改革啟動，公立醫(yī)院藥品采購實行以省為單位的政府主導(dǎo)的招標(biāo)采購。其中，對臨床用量大、金額大的品種實施以省為單位的政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購，獨家品種或?qū)＠幫ㄟ^談判采購。生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后，產(chǎn)品由中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)配送到醫(yī)院。

       一般來說，患者口中的天價進(jìn)口藥如果還在專利保護(hù)期內(nèi)，會通過談判降低價格采購，已過保護(hù)期的專利藥（即原研藥）納入招標(biāo)采購范圍。

       各省藥品招標(biāo)分為技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)兩部分。技術(shù)標(biāo)按照“一品兩規(guī)”的原則，即一個品種選擇一個國內(nèi)一個進(jìn)口。拿格列衛(wèi)來說，相當(dāng)于國內(nèi)三家仿制藥企業(yè)需要先互比質(zhì)量，國內(nèi)仿制藥企業(yè)打小組賽的時候，原研藥已經(jīng)拿到了入場券。比完質(zhì)量進(jìn)入商務(wù)標(biāo)環(huán)節(jié)，誰的價格更低誰中標(biāo)。過保護(hù)期專利藥（即原研藥）通常被列為不同的質(zhì)量層次，單獨定價。類似格列衛(wèi)這樣的原研藥因此享有更優(yōu)的定價權(quán)。

       就2016年的數(shù)據(jù)來看，豪森拿到了16個省市的標(biāo)，正大天晴16個省的標(biāo)，石藥集團(tuán)17個省的標(biāo)，格列衛(wèi)則拿到超過19個省的標(biāo)，并進(jìn)入19個省的地方醫(yī)保增補目錄。

       即使通過省級招標(biāo)，進(jìn)入了地方醫(yī)保目錄，平價仿制藥還要通過醫(yī)院采購及醫(yī)生處方，才能最終到患者手中。通常，醫(yī)院要想銷售一種藥，必須開藥事會，確定是否采購這一藥，如果藥事會成員通過，會執(zhí)行醫(yī)院采購。

       中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬認(rèn)為問題出在醫(yī)院環(huán)節(jié)。為什么我們用不上價廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？朱恒鵬答案清晰：我們強勢的公立醫(yī)院更喜歡高價藥。

       朱恒鵬在最近撰寫的系列文章中說，國內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)掌握著75%以上的藥品零售，不管是對患者還是對藥企，都牢牢占據(jù)壟斷地位。同時，公立醫(yī)療機構(gòu)又受到各種價格管制，所以就通過藥品（耗材)的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實現(xiàn)壟斷利潤，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。公立醫(yī)院購銷藥品和醫(yī)用耗材時，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。

       醫(yī)改后，國內(nèi)全面取消藥品加成，醫(yī)院不能再直接獲得批零差價收益，如何獲得返利？朱恒鵬根據(jù)他的調(diào)研得出的結(jié)論是，醫(yī)院依然可以通過對處方權(quán)的控制，通過間接方式暗箱操作獲得賣藥收益，如強制收取企業(yè)履約保證金、積欠貨款形成利息收益等。

       不過北京大學(xué)人民醫(yī)院一位教授說：“大多數(shù)醫(yī)生不會為了利益去故意開貴藥，更多是考慮患者的情況。”他解釋，雖然分子式相同，但國產(chǎn)藥因制備工藝問題常常達(dá)不到原研藥的同等效果，尤其是在雜質(zhì)控制等方面。而雜質(zhì)控制不好，副作用就高。所以在原研藥不是特別貴的情況下，醫(yī)生更愿意使用原研藥。另外，在一些特殊劑型如緩控釋制劑，醫(yī)生也愿意用原研藥，因為原研藥的釋藥曲線更平穩(wěn)，用在患者身上不會出現(xiàn)指標(biāo)忽高忽低的情況。

       按理說，根據(jù)“一品兩規(guī)”原則，即使喜歡高價藥，醫(yī)院也要有仿制藥的位置。然而現(xiàn)實中令藥企頭疼的是，很多省份的醫(yī)院多年不開藥事會，無法啟動藥品采購。一個例子是，2017年2月，由齊魯制藥研發(fā)生產(chǎn)的國產(chǎn)仿制藥伊瑞可宣布上市。在拿到藥品批準(zhǔn)文號不久，伊瑞可通過了仿制藥質(zhì)量一致性評價，這意味著其與原研藥質(zhì)量相當(dāng)、療效一致。但苦于大部分醫(yī)院不開藥事會，實行藥品采購，所以，藥品不能快速地進(jìn)入醫(yī)院體系。

       藥占比的逆效應(yīng)

       在業(yè)內(nèi)人士看來，仿制藥被“嫌棄”，藥占比也是不可忽視的因素。

       2018年1月，某醫(yī)院的一張?zhí)幏劫徦幧暾埍碓谂笥讶α鱾?，這份申請表中醫(yī)生發(fā)起的處方購藥使用申請流程被藥劑科評估退回，并建議使用進(jìn)口吉非替尼，原因是進(jìn)口藥不占藥占比。“有可能是真的，現(xiàn)在不管哪個醫(yī)院都有藥占比的指標(biāo)壓力。”萬先生說。記者求證多家醫(yī)院工作者發(fā)現(xiàn)確實如此。

       藥占比，指藥品費用在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重。2009年新醫(yī)改啟動，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計和監(jiān)測指標(biāo)。原衛(wèi)生計生委監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：2010年我國公立醫(yī)院門診藥占比約60%，住院藥占比45%。

       2017年9月30日，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。根據(jù)規(guī)劃，到2017年底前，前四批試點公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

       也是在這一年，原人社部組織專家對36種專利藥、獨家品種進(jìn)行國家價格談判，談判藥品平均降價44%以上。作為承諾，36個談判品種按醫(yī)保乙類標(biāo)準(zhǔn)報銷，并規(guī)定將國家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核。這其中包括21個進(jìn)口藥和15個國產(chǎn)獨家藥。

       齊魯制藥銷售總公司副總經(jīng)理任國松說，醫(yī)院采購新的藥品需要醫(yī)生提交申請（即上述所說的購藥申請表），然后通過藥事會討論，再在省級采購平臺進(jìn)行網(wǎng)上提交。“一些醫(yī)院多年不開藥事會，不愿意多事，也是為了控制藥占比。這就讓仿制藥很難快速進(jìn)入醫(yī)院”。

       如今任國松的期盼就是，大部分省份的醫(yī)院盡快陸續(xù)召開藥事會，采購藥品。這樣仿制藥就能提升銷售，讓更多患者用到便宜藥。

       不可回避的質(zhì)量

       在采訪中，多位醫(yī)療業(yè)內(nèi)人士談到了國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量問題。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth合伙人趙衡說，醫(yī)生喜歡高價藥，所以低價仿制藥的發(fā)展受到限制，而且國內(nèi)仿制藥的質(zhì)量確實要差一些。當(dāng)前，國產(chǎn)與原研伊馬替尼都進(jìn)了醫(yī)保，病人肯定優(yōu)先使用原研藥，再加上醫(yī)生推薦，病人也長期形成了國產(chǎn)藥質(zhì)量和療效弱的印象。

       接受采訪的醫(yī)生稱，如果仿制藥企業(yè)是一家實力和質(zhì)量都非常好的企業(yè)，他們會優(yōu)先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該制藥企業(yè)，或者該制藥企業(yè)的產(chǎn)品曾出現(xiàn)過質(zhì)量問題，就會慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。“從醫(yī)生角度來說，看到患者病情轉(zhuǎn)好是最開心的目標(biāo)”，一位醫(yī)生說。

       屬于“北大系”醫(yī)院的一位副院長有這樣的經(jīng)歷：“家里人胃疼，為了省錢買了幾毛錢一片的國產(chǎn)奧美拉唑，但吃了一瓶仍然沒有效果，最后換成阿斯利康的奧美拉唑，吃了第二片就不疼了。”該副院長說，有些仿制藥在藥品純度方面確實不如原研藥高，這也影響了有效性——當(dāng)然，本土藥企也并不都生產(chǎn)質(zhì)量差的藥品。

       一些國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不過硬有其歷史原因。

       2002年前，中國沒有統(tǒng)一的藥品標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致一些地方地方保護(hù)主義橫行、假劣藥泛濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒布實施，首次將藥品標(biāo)準(zhǔn)歸為一類即國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，即“地標(biāo)升國標(biāo)”。此舉是希望通過國家標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，實現(xiàn)藥品質(zhì)量優(yōu)勝劣汰，配合生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化以解決上世紀(jì)90年代暴增的小作坊生產(chǎn)藥的亂象。

       在具體實施過程中，原來各級省衛(wèi)生行政部門頒布批準(zhǔn)的地方標(biāo)準(zhǔn)，只要經(jīng)過審查符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的，經(jīng)過批準(zhǔn)以后可以上升為國家標(biāo)準(zhǔn)，不符合的進(jìn)行淘汰。

       然而，“地標(biāo)升國標(biāo)”詬病不斷。2007年，新修訂《藥品注冊管理辦法》實施，藥品注冊大幅收嚴(yán)，強調(diào)仿制藥應(yīng)與被仿藥在安全性、有效性及質(zhì)量上保持一致。

       2012年國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全十二五規(guī)劃》中承認(rèn)“部分仿制藥水平與國際存在較大差距”，決定對2007年之前獲批的仿制藥分期分批與原研藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評價。

       2015年進(jìn)行的藥品審評改革，確定對2007年以前批準(zhǔn)的國家基本藥品目錄內(nèi)的289個化學(xué)仿制藥口服固體制劑進(jìn)行質(zhì)量一致性評價。此次評價涉及國內(nèi)兩千多家制藥企業(yè)的2.3萬個批準(zhǔn)文號。

       這是一次史無前例的仿制藥質(zhì)量對標(biāo)行動。

       改變?nèi)绾伟l(fā)生

       7月6日，江蘇豪森宣布確認(rèn)收到CFDA核準(zhǔn)簽發(fā)的化學(xué)藥品“伊馬替尼”的《藥品補充申請批件》，成為該藥品首家通過一致性評價的企業(yè)。伊馬替尼并非屬于289個基藥品種，屬于企業(yè)主動進(jìn)行產(chǎn)品升級和與原研藥進(jìn)行對比研究。

       根據(jù)此前確定的時間表，國家基本藥品目錄中289個口服固體制劑的一致性評價要在今年年底前完成。

       對于中國制藥企業(yè)來說，這一行動意義深遠(yuǎn)。

       目前，中國是全球第二大醫(yī)藥市場，國內(nèi)制藥企業(yè)4300多家，2017年醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)總值接近3萬億元，不過國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)規(guī)模千億以上的僅3家，百億以上的規(guī)模企業(yè)僅約十余家，中國仿制藥的產(chǎn)業(yè)集中程度和整體質(zhì)量水平都還比較低。不同企業(yè)之間藥品的質(zhì)量控制與工藝水平相差甚大，部分國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口原研藥的臨床療效存在較大差異、不同廠家生產(chǎn)的仿制藥臨床療效也存在巨大差異，甚至于同一廠家生產(chǎn)的不同批次之間產(chǎn)品也存在差異，大大削弱公眾對國產(chǎn)藥品的信心。

       記者采訪的業(yè)內(nèi)人士相信，這種局面在質(zhì)量一致性評價完成后會有改觀。

       據(jù)悉，一些國內(nèi)企業(yè)也在主動對經(jīng)典藥品進(jìn)行制劑改良升級，將仿制藥做到比原研藥更加優(yōu)秀的水平，如**類藥品利培酮。目前，已上市的原研藥利培酮微球制劑，首次注射后前3周左右的釋放有限，需要口服制劑彌補。綠葉制藥正在研發(fā)的利培酮長效脂質(zhì)體微球，經(jīng)研究證實與已上市產(chǎn)品具有相似的生物利用度和安全性，但只需每兩周注射一次，且首次注射兩周內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)。該技術(shù)申報了專利，并在中國和美國藥品監(jiān)管機構(gòu)同步申報注冊。

       對任國松來說，醫(yī)院不開藥事會的事情暫時沒有更好的辦法，他希望，政策加大支持新獲批的仿制藥，讓醫(yī)院開藥事會，讓通過一致性評價的藥品可以快速進(jìn)入醫(yī)院，替代原研藥使用。

       一個好消息是，進(jìn)入2018年，藥企看到了更多政策支持信號。

       4月3日，國辦發(fā)布的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》明確：“要及時將仿制藥納入采購目錄，不得對廠家和品牌進(jìn)行限制，促進(jìn)質(zhì)量和療效一致的仿制藥與原研藥平等競爭；將質(zhì)量和療效一致的仿制藥納入與原研藥可相互替代藥品目錄。”

       7月3日，北京市人力社保局宣布將36種談判藥品的仿制藥納入北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類藥品范圍，并明確支付標(biāo)準(zhǔn)。由此，全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)即可根據(jù)臨床治療用藥需求，及時配備談判藥品仿制藥，保障參保人員用藥需求。

       藥企對此有回應(yīng)。石藥集團(tuán)稱，正在研發(fā)的一系列藥品也有不少瞄準(zhǔn)專利即將到期的品種，將進(jìn)一步加快研發(fā)速度，以搶占首仿市場。