自5月31日國(guó)家醫(yī)療保障局掛牌以來(lái)，關(guān)于主導(dǎo)開(kāi)展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)工作、對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥開(kāi)展量?jī)r(jià)采購(gòu)工作等新聞，頻頻見(jiàn)于報(bào)端。這是國(guó)家醫(yī)療保障局接管公立醫(yī)院藥品采購(gòu)職能后，對(duì)采購(gòu)規(guī)則的強(qiáng)勢(shì)發(fā)力。

       根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和囯內(nèi)前期探索，抗癌藥通過(guò)談判采購(gòu)確實(shí)能大幅降低采購(gòu)價(jià)格，加之國(guó)家降稅措施，患者負(fù)擔(dān)有望明顯下降，抗癌藥談判采購(gòu)令人期待。從1993年河南省出臺(tái)文件算起，公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)已經(jīng)有25年歷史，其間開(kāi)展過(guò)無(wú)數(shù)次試點(diǎn)，涌現(xiàn)出數(shù)不清的模式，但是藥品集中采購(gòu)積弊難除，主要利益相關(guān)方均不滿意。

       隨著國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)，由醫(yī)保部門(mén)而非衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)展采購(gòu)試點(diǎn)，應(yīng)該有新思維、新舉措，藥品采購(gòu)新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性，筆者梳理了過(guò)去25年間衛(wèi)生部門(mén)在藥品集中采購(gòu)中踩過(guò)的“坑”，供國(guó)家醫(yī)療保障局參考。

       踩坑一：“團(tuán)購(gòu)”一定能降價(jià)？

       藥品集中采購(gòu)制度的緣起，在于通過(guò)“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，通過(guò)“團(tuán)購(gòu)”實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)。

       從表面看，購(gòu)買數(shù)量越多，價(jià)格應(yīng)該越便宜，有決策者形象地說(shuō)“一車西瓜總比一個(gè)西瓜（的單價(jià)）要便宜”。 然而，“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”并不總是成立。一方面，當(dāng)西瓜供不應(yīng)求、成為緊俏商品時(shí)，買一車西瓜價(jià)格不僅不會(huì)便宜，反而可能會(huì)被限購(gòu)。另一方面，當(dāng)買方不在乎價(jià)格時(shí)，或?qū)r(jià)格變動(dòng)的敏感度低時(shí)，賣方也不會(huì)自動(dòng)降低價(jià)格。

       藥品集中采購(gòu)與上述后一種情況相似。過(guò)去25年間，采購(gòu)由醫(yī)院分散采購(gòu)過(guò)渡到地市級(jí)集中采購(gòu)、最后到省級(jí)集中采購(gòu)，采購(gòu)的集中程度越來(lái)越高、單次采購(gòu)數(shù)量越來(lái)越大。同時(shí)，采購(gòu)由使用方（公立醫(yī)院）負(fù)責(zé)，而非由支付方（醫(yī)保部門(mén)）負(fù)責(zé)，并且由于藥品加成政策設(shè)計(jì)不合理，支付方降價(jià)動(dòng)力不足。實(shí)施“順加作價(jià)”政策時(shí)（在實(shí)際采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上，加成15%確定為零售價(jià)——編者注），采購(gòu)價(jià)越低，醫(yī)院加成收益越少。實(shí)施藥品“零加成”政策時(shí)（按照進(jìn)貨價(jià)直接確定零售價(jià)，不允許加成——編者注），表面上，藥品采購(gòu)價(jià)格高低更是與醫(yī)院收益脫鉤。

       不難發(fā)現(xiàn)，過(guò)去25年間，集中采購(gòu)制度過(guò)分依賴“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，卻忽視形成公立醫(yī)院自身的議價(jià)動(dòng)力，這應(yīng)該是藥價(jià)虛高的重要原因之一。實(shí)際上，民營(yíng)醫(yī)院的采購(gòu)數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于省級(jí)公立醫(yī)院集中采購(gòu)的數(shù)量，但許多民營(yíng)醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于集中采購(gòu)的價(jià)格，這恰恰證明，議價(jià)動(dòng)力有時(shí)比“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”更重要。

       新的公立醫(yī)院藥品采購(gòu)，將由支付方（醫(yī)保部門(mén)）負(fù)責(zé)，表面上看議價(jià)動(dòng)力不足的問(wèn)題得到了解決，其實(shí)不盡然。一方面如果醫(yī)院繼續(xù)被要求實(shí)行“零加成”政策，如果公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革又不到位，支付方（醫(yī)保部門(mén)）的改革會(huì)受到抵制。

       目前，國(guó)家醫(yī)保局面臨兩種選擇，一是繼續(xù)沿用過(guò)去的方法，在“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”上做文章，通過(guò)集中采購(gòu)、帶量采購(gòu)提高議價(jià)能力，降低采購(gòu)價(jià)格。二是在增強(qiáng)公立醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力上做文章，在維持醫(yī)保基金對(duì)公立醫(yī)院總額預(yù)付的前提下，讓醫(yī)院通過(guò)節(jié)約成本，增加收益，能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，或提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平（簡(jiǎn)稱“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）。這樣一來(lái)，公立醫(yī)院的議價(jià)動(dòng)力就會(huì)大幅提升。在此基礎(chǔ)上，將采購(gòu)權(quán)回歸醫(yī)院。

       筆者認(rèn)為，藥品采購(gòu)、價(jià)格管理和醫(yī)保支付方式改革（如“總額預(yù)付，結(jié)余留用”）等職責(zé)均在國(guó)家醫(yī)保局，國(guó)家醫(yī)保局比當(dāng)年的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有更多的政策選項(xiàng)，但是在眾多選項(xiàng)中，提高醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力是重中之重。因此，國(guó)家醫(yī)保局不必急于出臺(tái)新的藥品集中采購(gòu)政策，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)政策，需要的可能不是修修補(bǔ)補(bǔ)，而是推倒重建。

       踩坑二：采購(gòu)只能由政府主導(dǎo)？

       經(jīng)歷25年藥品集中采購(gòu)之后，在部分人中形成了一定思維定勢(shì)和思想禁區(qū)，似乎公立醫(yī)院只能采取集中采購(gòu)模式，集中采購(gòu)模式只能由政府主導(dǎo)。

       其實(shí)集中采購(gòu)與分散采購(gòu)各有利弊。具體而言，集中采購(gòu)有議價(jià)能力強(qiáng)、節(jié)約采購(gòu)成本等優(yōu)點(diǎn)。相比之下，分散采購(gòu)，放權(quán)給每家公立醫(yī)院自主采購(gòu)，有對(duì)市場(chǎng)反映靈敏，補(bǔ)貨及時(shí)，購(gòu)銷迅速、對(duì)質(zhì)量感受直接、在支付方式改革后議價(jià)動(dòng)力更強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。

       近年來(lái)，有些省市采取“以省為單位、單一來(lái)源來(lái)源采購(gòu)、價(jià)低者中標(biāo)”的采購(gòu)方式，形成了買方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購(gòu)聯(lián)合體（如“三明聯(lián)盟”“京津冀聯(lián)盟”等）。由于買方具有超強(qiáng)的議價(jià)能力，供應(yīng)企業(yè)面臨要么低價(jià)中標(biāo)、要么丟失一個(gè)省市場(chǎng)的艱難選擇。

       由于供應(yīng)企業(yè)是營(yíng)利性組織，一旦中標(biāo)價(jià)逼近甚至低于企業(yè)生產(chǎn)成本，供應(yīng)企業(yè)可能退市停工，結(jié)果出現(xiàn)了“有價(jià)無(wú)市”的局面。而我國(guó)的仿制藥存在質(zhì)量參差不齊的突出問(wèn)題，在仿制藥一致性評(píng)價(jià)尚未完成的前提下，超低價(jià)中標(biāo)還會(huì)引發(fā)藥品質(zhì)量的隱性問(wèn)題（如工藝水平差、效價(jià)比不達(dá)標(biāo)，等等）。

       集中采購(gòu)與分散采購(gòu)各有其適用范圍。對(duì)進(jìn)口抗癌藥等競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品，政府集中采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)更明顯，而對(duì)于多數(shù)競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品，分散采購(gòu)優(yōu)勢(shì)更明顯，尤其是在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革或?qū)嵤┽t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)。

       踩坑三：“帶量采購(gòu)”難以落地？

       自誕生那天起，藥品集中采購(gòu)制度就被指責(zé)“只招價(jià)格，不定數(shù)量”。這25年來(lái)，這個(gè)頑疾一直沒(méi)有去除。“帶量采購(gòu)”提出已有時(shí)日，但一直沒(méi)有真正落實(shí)。

       帶量采購(gòu)是指在約定的時(shí)間內(nèi)，以相應(yīng)價(jià)格完成約定數(shù)量的釆購(gòu)。嚴(yán)格的帶量采購(gòu)應(yīng)當(dāng)匹配兩種關(guān)系，一是“量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，既不同采購(gòu)數(shù)量對(duì)應(yīng)不同價(jià)格，價(jià)格與數(shù)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。二是時(shí)間關(guān)系，要在約定時(shí)間內(nèi)全部完成約定數(shù)量釆購(gòu)。最典型的“帶量采購(gòu)”是電信運(yùn)營(yíng)商的手機(jī)流量包，手機(jī)機(jī)主每個(gè)月承諾按照一定量購(gòu)買手機(jī)流量，并在當(dāng)月使用。手機(jī)機(jī)主無(wú)論本月流量是否使用完全，通常下個(gè)月都要清零，重新購(gòu)買一次流量包。

       但醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，帶量采購(gòu)也有嚴(yán)格的前提——需要采購(gòu)方精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)釆購(gòu)數(shù)量。即便在一次性購(gòu)買中可以精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)采購(gòu)數(shù)量；但在長(zhǎng)期的重復(fù)性購(gòu)買中，仍然要承擔(dān)預(yù)測(cè)失準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果采購(gòu)方是醫(yī)保部門(mén)，一旦出現(xiàn)采購(gòu)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于預(yù)期，就會(huì)大幅加重醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)；如果采購(gòu)方是公立醫(yī)院，讓醫(yī)院承擔(dān)預(yù)測(cè)失準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論單一品種的庫(kù)存還剩多少，下個(gè)月都要承諾按一定量采購(gòu)，處于強(qiáng)勢(shì)地位的公立醫(yī)院不可能接受這一安排。

       筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買賣雙方商定成交價(jià)格和累退結(jié)算價(jià)格，期末根據(jù)實(shí)際購(gòu)買數(shù)量，執(zhí)行相對(duì)應(yīng)的結(jié)算價(jià)格。兩者相比，“帶量采購(gòu)”執(zhí)行的采購(gòu)數(shù)量是預(yù)期值，“批量折扣”執(zhí)行的采購(gòu)數(shù)量是實(shí)際值，根據(jù)采購(gòu)數(shù)量實(shí)際值確定的結(jié)算價(jià)格也相對(duì)更精準(zhǔn)。

       原標(biāo)題：專欄 | 國(guó)家醫(yī)保局降藥價(jià)，不要掉進(jìn)藥品集中釆購(gòu)那些“坑”