臨床常用的心血管藥物中，很多需要首劑加倍或減量。我們一起了解一下。

       首劑加倍

       臨床用藥過程中，為了迅速使血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)濃度，即坪值，使得藥物迅速產(chǎn)生效應(yīng)，常常采用首劑加倍的方法，即：第一次服藥時，用藥量要加倍，后續(xù)劑量仍按照常規(guī)劑量使用，以保證臨床用藥的安全性。目的是使藥物在一個半衰期內(nèi)迅速達到穩(wěn)態(tài)濃度，縮短藥物達到有效濃度的時間，立即發(fā)揮治療作用，迅速緩解病情。

       首劑加倍是基于每種藥物的藥動學(xué)過程，經(jīng)過大量科學(xué)研究證明、探索，結(jié)合藥效學(xué)及藥物安全性等諸多因素制定出的負荷劑量給藥方案。“首劑加倍”的多為抗微生物藥物，例如阿奇霉素、替考拉寧、甲硝唑等；部分止瀉藥用于治療急性腹瀉時也需要首劑加倍。

       藥物舉例

       01.阿司匹林

       拜阿司匹林說明書：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險，建議首次劑量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后每天100-200mg。

       《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）》：所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長期維持（Ⅰ，A）。

       《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用（I，A）。

       02.P2Y12受體抑制劑

       氯吡格雷（波立維）說明書：非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者，應(yīng)以單次負荷量氯吡格雷300mg開始，然后以75mg，每日1次連續(xù)服藥（合用阿司匹林75-325mg/日）。ST段抬高型急性心肌梗死：應(yīng)以負荷量氯吡格雷開始，然后以75mg每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓劑。對于年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負荷劑量。

       替格瑞洛（倍林達）說明書：本品起始劑量為單次負荷量180 mg（90 mg×2片），此后每次1片（90 mg），每日2次。

       《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）》：STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。

       《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》：除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月（I，A）。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，75mg/d維持）（I，B）。

       首劑減量

       有些藥物作用較強烈，首劑藥物如按常規(guī)劑量給予，容易導(dǎo)致患者不耐受，即首劑效應(yīng)或首劑綜合征。為避免首劑效應(yīng)的發(fā)生，對某些藥物須采取“首劑減量”法。引起首劑效應(yīng)的常見藥物主要是抗高血壓藥物、冠心病和心力衰竭治療藥物等。

       藥物舉例

       01.α受體阻滯劑——哌唑嗪

       口服，一次0.5mg～1mg，每日2～3次（首劑為0.5mg，睡前服）。逐漸按療效調(diào)整為一日6mg～15mg，分2～3次服，每日劑量超過20mg后，療效不進一步增加。

       本品可引起暈厥，大多數(shù)由體位性低血壓引起，偶發(fā)生在心室率為100～160次/分的情況下，通常在首次給藥后30～90分鐘或與其他降壓藥合用時出現(xiàn)。低鈉飲食與合用β受體阻滯劑的患者較易發(fā)生。如果將首次劑量改為0.5mg，臨睡前服用，可防止或減輕這種不良反應(yīng)；在給本藥前一天停止使用利尿藥，也可減輕“首劑現(xiàn)象”。這種副作用有自限性，多數(shù)情況下不會再發(fā)生。眩暈和嗜睡可發(fā)生在首次服藥后，在首次服藥或加量后第一日應(yīng)避免駕車和危險的工作。目眩可發(fā)生于體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r，緩慢起床可避免。

       02.鈣拮抗劑——硝苯地平

       劑量應(yīng)視患者的耐受性和對心絞痛的控制情況逐漸調(diào)整。過量服用硝苯地平可導(dǎo)致低血壓。建議從小劑量開始服用，一般首劑用量10mg/次，一日3次口服。通常調(diào)整劑量需7-14天。

       03.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——依那普利

       原發(fā)性高血壓：根據(jù)高血壓的嚴重程度，起始劑量為10-20 mg，每日1次。對輕度高血壓，建議起始劑量為每日10 mg。治療其他程度的高血壓，起始劑量為每日20 mg。常用維持量為20 mg/日，根據(jù)病人的需要，可調(diào)整至劑量每日40 mg。

       心衰/無癥狀性左心室功能不全：有癥狀的心衰或無癥狀的左心室功能不全病人，起始劑量為2.5 mg，并應(yīng)在密切的醫(yī)療監(jiān)護下服用，以確定其對血壓的起始效應(yīng)。如果沒有發(fā)生癥狀性低血壓或癥狀性低血壓已得到有效的處理，應(yīng)根據(jù)病人的耐受情況將劑量逐漸增加到常用的20 mg維持劑量，1次或分2次服用。這一劑量調(diào)整可經(jīng)過2-4周的時間完成。若仍存在部分的心衰體征和癥狀，劑量遞增過程還可以加快。

       04.血管緊張素II受體阻滯劑——厄貝沙坦

       通常建議的初始劑量和維持劑量為每日150 mg，飲食對服藥無影響。但對某些特殊的病人，特別是進行IBD%E8%AF%8A%E6%B2%BB%E8%BF%87%E7%A8%8B%E4%B8%AD%E7%9A%84%E8%AF%84%E4%BC%B0-Part%202" target="_blank">血液透析和年齡超過75歲的病人，初始劑量可考慮用75 mg。使用厄貝沙坦150 mg每天一次不能有效控制血壓的患者，可將本品劑量增至300 mg，或者增加其它抗高血壓藥物。

       05.β受體阻滯劑——美托洛爾

       心絞痛開始一次25-50mg，一日2-4次；以一周為間隔逐漸加量直到達到目標劑量；日劑量400mg，分3次服。

       心力衰竭應(yīng)在使用洋地黃和/或利尿劑等抗心衰的治療基礎(chǔ)上使用本藥；起初一次6.25mg，一日2～3次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加6.25-12.5mg，一日2～3次，劑量可用至一次50～100mg，一日2次。

       06.阿托伐他汀

       適應(yīng)證包括高膽固醇血癥和冠心病。常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。劑量為80mg每日一次。

       07.瑞舒伐他汀

       適應(yīng)證包括原發(fā)性高膽固醇血癥、混合型血脂異常、純合子家族性高膽固醇血癥等。常用起始劑量為5 mg，每日一次；需要更強效地降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的患者可以考慮10mg一日一次作為起始劑量，該劑量能控制大多數(shù)患者的血脂水平。如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量至高一級的劑量水平。每日劑量為20mg。

       首劑加減使用需謹慎!

       首劑加減有必要，但并非每種藥都應(yīng)首劑加倍或減量，應(yīng)用必須謹慎。

       1．在眾多藥物中只有少數(shù)藥才能首劑加倍，不加選擇地首劑加倍，反而有可能造成病人中毒。

       2．首劑加倍并非適合所有人，對于老人、年幼者等特殊人群或者肝腎功能衰退患者，首劑加倍服用反而會對機體造成損害。

       3．需根據(jù)病種決定是否需要首劑加倍。

       4．藥物治療窗窄的藥物首劑加倍必須謹慎，監(jiān)測血藥濃度，以免出現(xiàn)中毒。比如地 高辛的治療窗窄，血清有效濃度為0.8～2.0ng/ml，大于2.0～2.5ng/ml時應(yīng)警惕藥物過量或中毒反應(yīng)。

       5．有的藥物首劑效應(yīng)的發(fā)生率與用藥的劑量有關(guān)，開始用藥的劑量越大，首劑效應(yīng)的發(fā)生率越高。因此，對于具有這種性質(zhì)的藥物，其用量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情和耐受情況逐漸加大到一般治療劑量較為安全。