四川省作為公立醫(yī)院薪酬制度改革試點省，一舉一動都引發(fā)業(yè)界關注。近日，四川省財政廳印發(fā)《財政廳 人社廳 省衛(wèi)生計生委 省中醫(yī)藥管理局關于明確公立醫(yī)院專用基金計提等管理事項的通知》（以下簡稱《通知》），對于公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總支出的比例、管理經(jīng)費比例、壞賬、設備修繕基金、醫(yī)療風險基金等的比例都做出明確規(guī)定，率先邁出公立醫(yī)院薪酬制度改革第一步。
《通知》明確提出，根據(jù)《政府會計準則》和《人社部 財政部 國家衛(wèi)計委 國家中醫(yī)局關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號）等相關文件**，按照國家公立醫(yī)院薪酬制度改革決策部署，為貫徹落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”等相關要求，結合該省實際，對公立醫(yī)院人員經(jīng)費管理、專用基金計提等事項作出相應規(guī)定。
人員經(jīng)費
《通知》明確了公立醫(yī)院人員經(jīng)費預算管控辦法，明確了人員經(jīng)費的范圍包括：基本工資，津貼補貼、獎金等績效工資，社會保障繳費，住房公積金等。規(guī)定，省屬公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總支出的比例原則上不得超過45%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過50%）。以市（州）為單位，甘孜、阿壩、涼山三州公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總支出的總體比例原則上不得超過50%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過55%）；其他市公立醫(yī)院人員經(jīng)費占總支出的總體比例原則上不得超過45%（其中：?？漆t(yī)院原則上不得超過50%）。
管理經(jīng)費
《通知》要求，醫(yī)院要嚴格控制管理費用支出，明確，管理經(jīng)費占總支出的比例不得超過15%。對于提高醫(yī)院結余提出了重點管控的方向，對醫(yī)院提高管理效率提出了嚴峻挑戰(zhàn)。
壞賬、設備修繕基金、醫(yī)療風險基金等
《通知》規(guī)定醫(yī)院當年業(yè)務收支結余待分配提取壞賬準備、固定資產大型修繕基金、醫(yī)療風險基金。壞賬準備年末累計余額不應超過年末應收賬款和其他應收款科目余額總和的4%；固定資產大型修繕確認標準，單項達到50萬元（含50萬元）或達到固定資產原值的20%（含20%）；醫(yī)院醫(yī)療風險基金年末累計余額不應超過當年醫(yī)療收入的3‰。
《通知》界定了醫(yī)院年終按業(yè)務收支結余待分配額提取60%事業(yè)基金、提取10%職工福利基金、提取30%獎勵基金辦法。同級人力資源社會保障、財政部門結合單位公益目標完成情況、績效考核結果、獎勵基金計提情況等，合理調整公立醫(yī)院績效工資總量。
從《通知》文件可以看出，政府對公立醫(yī)院預算管控開始越來越嚴，對工資總額的管理越來越規(guī)范。但是也存在幾個焦點和難點問題，值得思考和探討。
第一，工資總額按照支出比例預算是否合理？
工資總額按照支出比例確定，由于醫(yī)院規(guī)模大小不一，新建擴建或沒有大的改善，有的是政府投資，折舊不提取，有的是醫(yī)院自籌資金，利息和折舊都要提取，工資總額按照支出比例預算確定，很難確保合理，需要具體情況具體分析。
第二，政府財政補助標準如何界定？
按照收支結余確定績效工資總額，關鍵是財政補助影響收支結余水平，地方政府補助力度越大，相對來說，結余水平相應就多，反之，地方政府財政補助力度越小，醫(yī)院結余水平有可能就少，甚至虧損。所以說按照收支結余確定績效工資總額，需要有一個財政補助統(tǒng)一性標準，相對來說才合理公平。
第三，沒有結余工資總額怎么定？
按照收支結余確定績效工資總額，還有一個難點，就是醫(yī)院管理不好，財政補助也很少，患者也不多，虧損嚴重，沒有結余不讓發(fā)績效，人員不穩(wěn)定，只有倒逼改制。
第四，區(qū)域地理位置影響怎么處理？
同樣是公立醫(yī)院，由于區(qū)域位置不同，患者的就醫(yī)流向不同，導致醫(yī)院的經(jīng)濟收益水平不相同，都按照一個標準設定值得思考。
第五，醫(yī)保支付政策因素咋協(xié)調？
影響醫(yī)院的收支結余水平，就是地方醫(yī)保支付政策，醫(yī)院醫(yī)?？傤~預算多，相對來說收入較高，原來醫(yī)保份額大的醫(yī)院就沾光，后來發(fā)展的醫(yī)院由于醫(yī)保定額較小，影響醫(yī)院收入增長，結余水平就受到影響，如何平衡醫(yī)保支付政策對醫(yī)院結余的影響也應該更加關注。
第六，如何體現(xiàn)“兩個允許”
從《通知》文件看出，結余 60%提取事業(yè)基金，大部分作為積累，如何體現(xiàn)“允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，如何調動醫(yī)務人員的積極性？總之，政府從推動公立醫(yī)院改革的角度出發(fā)，宏觀管控是必須的。但是醫(yī)院與其他事業(yè)單位有著本質的不同，如何尋求符合醫(yī)療行業(yè)特點的政策平衡，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，需要與醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員的良好互動。
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