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CPHI制藥在線 資訊 搶占醫(yī)療支付平臺 美國10家創(chuàng)新企業(yè)是這樣做的

搶占醫(yī)療支付平臺 美國10家創(chuàng)新企業(yè)是這樣做的

作者:李秦  來源:動脈網(wǎng)
  2018-09-10
醫(yī)療是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一,其醫(yī)療支出占GDP的18%左右,遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家。研究顯示,美國醫(yī)療服務(wù)提供商的收入中,患者支付占比35%,僅次于醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)。然而復(fù)雜的醫(yī)療賬單以及不斷上升的患者自費比例都成為醫(yī)療支付的阻礙,這帶來了創(chuàng)新的機(jī)會。

       醫(yī)療是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一,其醫(yī)療支出占GDP的18%左右,遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家。研究顯示,美國醫(yī)療服務(wù)提供商的收入中,患者支付占比35%,僅次于醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)。然而復(fù)雜的醫(yī)療賬單以及不斷上升的患者自費比例都成為醫(yī)療支付的阻礙,這帶來了創(chuàng)新的機(jī)會。

       動脈網(wǎng)盤點了10家美國創(chuàng)新企業(yè),通過它們構(gòu)建的醫(yī)療支付平臺,分析隱藏在賬單背后的收入周期管理(RCM)問題以及支付市場的發(fā)展趨勢。

       醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)支付平臺:RCM的有效解決方案

       談到醫(yī)療賬單與支付,就不得不提到收入周期管理(RCM:Revenue Cycle Management)這一概念。醫(yī)療保健企業(yè)管理協(xié)會(HBMA)將RCM定義為“管理報銷、支付和生成收益的過程”。收入周期管理開始于患者向提供商尋求醫(yī)療服務(wù),結(jié)束于所有的報銷和支付的完成。

       在某種程度上,RCM是醫(yī)療組織的經(jīng)濟(jì)命脈。目前美國整個醫(yī)療收入周期市場的價值約500億美元,并且有可能會在之后的4年增長到900億美元,而賬單是整個收入周期管理的核心。

       但美國衛(wèi)生保健財務(wù)管理協(xié)會(HFMA)的一項調(diào)查顯示,醫(yī)療組織面臨著許多阻礙他們優(yōu)化RCM的問題。首先由于賬單太過復(fù)雜,處理時間會持續(xù)數(shù)月,在問題得到解決之前,賬單往往會在支付人和提供者之間來回轉(zhuǎn)換,而大多數(shù)患者無法預(yù)先支付醫(yī)療費用。其次,缺乏信息導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供商難以處理有關(guān)報銷的問題。最后,由于相關(guān)系統(tǒng)的不完善,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確定哪些程序需要事先獲得患者健康計劃的授權(quán)。

       因此,RCM的最終目標(biāo)是創(chuàng)建一個流程,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在最短的時間內(nèi)收取服務(wù)對應(yīng)的費用。此外,隨著醫(yī)院和小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)向按價值付費的服務(wù)模式,它們需要制定政策和方案,來解決財務(wù)上的相關(guān)問題,即提供收入周期管理的解決方案。

       基于大數(shù)據(jù)分析和信息技術(shù)的支付平臺是RCM的有效解決方案。隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷改善,如果醫(yī)療服務(wù)提供者想要持續(xù)地為患者提供服務(wù)并獲取收益,就必須確保整個流程的順利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過構(gòu)建以醫(yī)療賬單為核心的平臺來減少對收益的擔(dān)憂,更多地關(guān)注為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

       鑒于大多數(shù)支付都與基于價值的護(hù)理模式有關(guān),醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要權(quán)衡醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、患者滿意度和醫(yī)療費用三者之間的關(guān)系,這是大數(shù)據(jù)分析所能提供的。除了管理大量的醫(yī)療信息,數(shù)據(jù)分析還可以幫助預(yù)測報銷結(jié)果。

       信息技術(shù)解決方案已經(jīng)幫助提供商解決了一些RCM中常見的問題,比如ICD-10代碼、支付方與提供商之間的交流和醫(yī)療賬單流程。這些解決方案同樣適用于處理基于價值的報銷和傳統(tǒng)的按服務(wù)收費的支付方式,這可以使尚未過渡到最新支付模式的醫(yī)療組織受益。它們可以通過這些解決方案來追蹤報銷、支付過程以及解決報銷否認(rèn)的問題,獲得穩(wěn)定持續(xù)的收入。

       總體而言,為了保證醫(yī)療服務(wù)提供商追蹤到整個周期中的每個環(huán)節(jié),解決出現(xiàn)的問題,實現(xiàn)有效的賬單支付和持續(xù)穩(wěn)定的收入,醫(yī)療支付平臺一般包括以下基本的功能與服務(wù):

       1.個人信息。支付平臺與其他系統(tǒng)相結(jié)合,讓患者的個人信息,包括賬單明細(xì)、電子健康記錄、電子病歷等一目了然。方便患者更好地管理、追蹤和支付他們的醫(yī)療費用。

       2.支付管理。支付平臺提供安全多樣的支付選擇,并將后臺處理流程自動化。

       3.報銷管理。通過技術(shù)改進(jìn)整個收賬過程,同時減少否認(rèn)或拒絕報銷的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以使用最新的工具對其員工進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)習(xí)如何處理否認(rèn)或拒絕報銷的情況。

       4.分析與溝通。醫(yī)療服務(wù)提供者通過分析數(shù)據(jù),為患者提供針對個人情況的建議和及時的溝通,幫助他們解決支付過程中遇到的問題。

       5.客戶關(guān)系管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過這個系統(tǒng)來管理患者的參與度,查看患者之前的賬單情況,監(jiān)測患者的金融行為,及時追蹤重要的指標(biāo),優(yōu)化與患者的所有互動。

       可以看出,目前CareCloud為融資領(lǐng)頭羊,雖然成立僅十年時間,但卻發(fā)展成為全球醫(yī)療RCM市場的主要供應(yīng)商。CareCloud主要服務(wù)于診所、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)療初創(chuàng)公司、??茩C(jī)構(gòu),其解決方案包括收入周期管理、實踐管理、電子健康記錄、患者體驗、移動APP、賬單管理、??谱o(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保健分析等。由于高質(zhì)量、多方位的服務(wù),CareCloud的產(chǎn)品被Black Book評為2017實踐管理軟件以及基于云的電子健康記錄(EHR)SaaS平臺第一名。目前,CareCloud服務(wù)于450多萬名患者,管理的應(yīng)收賬款超過20億美元。

       除了CareCloud外,Simplee和Patientco也是早期的有力競爭者。Simplee推出的金融軟件支付平臺主要由三個核心產(chǎn)品組成:Simplee估算使得醫(yī)療保健服務(wù)商能夠從最開始就建立起與客戶之間的信任;通過Simplee 錢包智能化和協(xié)調(diào)化的溝通可以使用戶明白他們的應(yīng)付金額以及原因;Simplee理財為用戶提供更友好的金融選擇,同時降低用戶和醫(yī)療保健服務(wù)商雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Simplee服務(wù)于超過900家美國醫(yī)院和醫(yī)生組織,涉及500萬左右的患者,年度賬單支付價格超過10億美元。

       Patientco推出的SmartFinance™患者自助金融管理平臺將不同的金融產(chǎn)品與Patientco多渠道的消費者溝通以及支付工具結(jié)合在一起。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過SmartFinance™針對不同的患者需求定制金融解決方案,以加快患者支付過程,增加收賬率。目前,該平臺的患者用戶數(shù)達(dá)1000萬,為全美超過2000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù),涉及10億美元的醫(yī)療費用。

       成立時間最晚的Cedar有望成為移動醫(yī)療領(lǐng)域新興的競爭者,旗下的產(chǎn)品包括針對患者的金融管理平臺以及針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客戶關(guān)系管理系統(tǒng)。Cedar代表其客戶,包括美國發(fā)展最快的多科性聯(lián)合執(zhí)業(yè)平臺之一Crystal Run Healthcare等醫(yī)療機(jī)構(gòu),與全國近10萬的患者建立聯(lián)系,幫助他們完成每月上萬的醫(yī)療賬單支付。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過該平臺,收賬率增加了35%,應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)降低了50%,客戶滿意度達(dá)到了95%,自助支付的人數(shù)增加了60%。

       RCM市場未來趨勢:多方驅(qū)動,保持當(dāng)前格局

       根據(jù)《未來市場洞察》(Future market Insights)的報告,預(yù)計到2022年底,全球醫(yī)療收入周期管理軟件市場規(guī)模將達(dá)到433億美元,復(fù)合年均增長率(CAGR)將達(dá)到6.9%。

       由于患者的累計醫(yī)療支出不斷增加,收賬率和結(jié)算效率提高,其產(chǎn)生的利潤相當(dāng)可觀,報告預(yù)計未來幾年該市場將呈現(xiàn)正增長的趨勢。而RCM軟件市場的驅(qū)動因素有如下幾點:

       1. 醫(yī)療代碼用來規(guī)范臨床路徑和價格,簡化報銷流程,是支付方付費的基礎(chǔ)。而RCM系統(tǒng)將減少醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商在這一方面的錯誤,使管理者提高效率,把更多的精力集中在合理分配醫(yī)療資源上。比如,在美國,醫(yī)療編碼過程是不可預(yù)知和沉悶的,通過相關(guān)RCM解決方案,可以優(yōu)化這一過程。

       2.政府和私人機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)的報銷以及拒賠率上升,將促使大量社會保險供應(yīng)商尋求RCM的解決方案。

       3.政府對于醫(yī)療領(lǐng)域的管控政策不斷發(fā)生變化,導(dǎo)致運營成本上升,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入下降。

       4.相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)會持續(xù)監(jiān)控對醫(yī)療保險的的非法分期支付,這將進(jìn)一步減少其收益。為了保持較低的運營成本,醫(yī)療服務(wù)提供方將收入周期管理業(yè)務(wù)委托給外部的專業(yè)公司,改善其RCM系統(tǒng)。

       5.RCM軟件可以加強(qiáng)收賬的后續(xù)管理,在這一方面的收益預(yù)計將占全球醫(yī)療收入的四分之一以上。

       6. 手動的報銷管理會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的RCM造成行政和監(jiān)管上的負(fù)擔(dān)。

       在技術(shù)方面,云部署將通過增強(qiáng)資源的獲取、消除可伸縮性約束、提高基礎(chǔ)設(shè)施的可靠性以及鞏固組織的操作框架,來節(jié)約醫(yī)療成本、提高RCM系統(tǒng)的靈活性并保證多個用戶之間的可轉(zhuǎn)移性。2017年,基于云計算的醫(yī)療RCM軟件帶來了近270億美元的收入??紤]到RCM的復(fù)雜結(jié)構(gòu),預(yù)計云部署還將通過協(xié)調(diào)實際使用和資源支出來節(jié)省成本。

       在用戶方面,RCM軟件的終端用戶是醫(yī)院,其次是診所和實驗室。在2017年,實驗室貢獻(xiàn)了全球醫(yī)療收入的近五分之一,而診所的RCM系統(tǒng)使用預(yù)計將帶來近65億美元的收入。

       全球醫(yī)療支付軟件的主要合作方,比如Cerner、McKesson、Quest Diagnostics、Athenahealth、Epic Systems Corporation、EMC、Greenway Health LLC、Allscripts healthcare Solutions等,將在未來專注于消除傳統(tǒng)模式帶來的缺陷,增加安全措施,以保護(hù)其產(chǎn)品管理的重要數(shù)據(jù)。此外,“新玩家”在進(jìn)入這個競爭激烈的市場時可能會面臨障礙。

       中國移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀:政府與大企業(yè)主導(dǎo)

       由于醫(yī)療體系與醫(yī)療政策的不同,美國式的醫(yī)療帳單與支付平臺模式目前在中國還處于初級階段,移動醫(yī)療支付市場仍然由政府和大企業(yè)占據(jù)。

       2017年3月,國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺正式上線運行,其中的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)作為跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換中心,承擔(dān)各地數(shù)據(jù)交換功能。統(tǒng)計分析系統(tǒng)作為跨省異地就醫(yī)基金清算中心,承擔(dān)異地就醫(yī)費用對賬、清算、監(jiān)控功能。查詢服務(wù)中心和協(xié)同管理系統(tǒng)作為跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)資源中心,承擔(dān)參保人異地就醫(yī)備案信息、基礎(chǔ)目錄信息、協(xié)議定點機(jī)構(gòu)信息、就診和結(jié)算支付信息存儲功能,并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

       除此之外,支付寶和微信兩家都基于各自的平臺推出相關(guān)的醫(yī)療服務(wù),包括預(yù)約掛號、在線問診、電子社??ā㈦娮咏】禉n案、賬單查詢、檢驗報告獲取、社保查詢和繳費等。

       支付寶的“未來醫(yī)院”計劃分為三個階段:第一階段幫助醫(yī)院建立移動醫(yī)療服務(wù),打造智能就醫(yī)平臺,幫助醫(yī)院實現(xiàn)掛號、就診、繳費等基礎(chǔ)服務(wù)。第二階段包括電子處方、醫(yī)保移動支付、商保直付等環(huán)節(jié),第三階段是構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)和云計算能力的健康管理平臺。

       目前,支付寶的醫(yī)療計劃已經(jīng)進(jìn)行到了第二階段。具體到各個試點來說,用戶通過支付寶綁定生成電子社??ê?,可以在就醫(yī)時通過手機(jī)完成醫(yī)保+自費的支付;醫(yī)保家庭賬戶共濟(jì)功能可以讓用戶將醫(yī)保余額轉(zhuǎn)移給家人親友使用;醫(yī)保消費提醒功能把每一筆醫(yī)保的消費記錄都通過支付寶賬單推送給用戶。而在近日,支付寶向所有用戶推出了免費的醫(yī)療金,額度可達(dá)兩萬元。

       而微信推出的“智慧醫(yī)療”解決方案已覆蓋全國33個省級行政區(qū)的362個城市。主要包括預(yù)約掛號、社保查詢和繳費、體檢服務(wù)、門診繳費、**服務(wù)等功能,與支付寶相比,微信更多落足在跨省就醫(yī)和新農(nóng)合支付上。

       當(dāng)前,中國政府采用的是由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合共同構(gòu)成的全民醫(yī)保,而且是以社會保障為主的現(xiàn)收現(xiàn)付型醫(yī)保制度。而美國政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險集中于保障老年群體(Medicare)和弱勢群體(Medicaid),工作人群的醫(yī)療保險則由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供,整個體系涉及政、醫(yī)、保、患四方。此外,中國的看病模式是隨時掛號看病的市場式就診程序,美國是預(yù)約制、管理式的醫(yī)療程序,而且絕大多數(shù)美國人都有自己固定的保健醫(yī)生。

       不同的醫(yī)保制度和就診模式導(dǎo)致了中美兩國管理帳單的難度和方式不同。相較于中國,美國的醫(yī)療賬單復(fù)雜,由于涉及多方,處理時間較長,所以醫(yī)療支付平臺的出現(xiàn)正好可以迎合市場的需求,解決整個收入周期的問題。雖然中國在這一方面的需求缺口較小,但異地就醫(yī)結(jié)算、線上醫(yī)保繳費等服務(wù)的出現(xiàn)都表明中國在移動醫(yī)療方面的迅速發(fā)展,各方都在為打造更健全的醫(yī)療體系,提升患者體驗而不斷開拓和創(chuàng)新。

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