84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被醫(yī)保點(diǎn)名曝光，有民營(yíng)也有公立，有診所也有社區(qū)服務(wù)中心，甚至還有三甲（開(kāi)灤總醫(yī)院）。這一事件似乎表明：醫(yī)保對(duì)醫(yī)院動(dòng)手了。

       節(jié)前，媒體報(bào)道，河北醫(yī)保對(duì)84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)名曝光，其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（唐山厚德康復(fù)醫(yī)院）存在賬實(shí)不符、患者住院期間不在院治療等問(wèn)題，被依據(jù)“服務(wù)協(xié)議”暫停醫(yī)保服務(wù)九十天并拒付相關(guān)費(fèi)用，其余83家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反“服務(wù)協(xié)議”問(wèn)題，處以拒付相關(guān)費(fèi)用。

       這被處罰及點(diǎn)名的84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有民營(yíng)也有公立，有診所也有社區(qū)服務(wù)中心，甚至還有三甲（開(kāi)灤總醫(yī)院）。這一事件似乎表明：醫(yī)保對(duì)醫(yī)院動(dòng)手了。

       醫(yī)療費(fèi)用飆升，成為醫(yī)保的頭痛事

       新醫(yī)改提出的總目標(biāo)就是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

       近期目標(biāo)是到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，……有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“不可能看病貴”問(wèn)題。

       到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，……

       然而現(xiàn)實(shí)情況是，新醫(yī)改并沒(méi)有全面實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С鰤毫薮?，面臨五大挑戰(zhàn)，一是醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)，大大超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增速，二是基金支出渠道不斷增多，諸如大病保險(xiǎn)、貧困保障、簽約服務(wù)等都在眼瞅著醫(yī)?；疬@塊大蛋糕，致使一百基金不堪重負(fù)，只得寅吃卯糧；三是老齡化洶涌而來(lái)，醫(yī)保基金支出面臨空前壓力；四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被叫得越來(lái)越響，會(huì)不會(huì)成為醫(yī)?；鸬?ldquo;碩鼠”？五是一直在努力要破除的“以藥養(yǎng)醫(yī)”還缺乏得力有效的破解之法。

       2008年新醫(yī)改啟動(dòng)前一年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)14535.4億元，其中個(gè)人支出5875.9億元，占40.4%）。人均衛(wèi)生費(fèi)用1094.5元，而到了2016年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用直達(dá)46344.9億元，增長(zhǎng)3.19倍，其中個(gè)人衛(wèi)生支出13337.9億元（占28.8%），盡管占比由40.4%下降到28.8%，但還是增長(zhǎng)了2.3倍。人均衛(wèi)生總費(fèi)用3351.7元也增長(zhǎng)了3.03倍，這也就是為什么老百姓對(duì)醫(yī)改成就的獲得感不高的原因。

       控費(fèi)是醫(yī)保局的頭等大事！

       順應(yīng)時(shí)代需求，2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知，對(duì)于如何控費(fèi)提出具體要求。

       措施有8項(xiàng)：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高內(nèi)部運(yùn)行效率；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；降低藥品耗材虛高價(jià)格，完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)；推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制；構(gòu)建分級(jí)診療體系，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率；實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

       2016年6月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》，要求各?。▍^(qū)、市）要確定本地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，即不超過(guò)10%。并對(duì)完不成任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人實(shí)行問(wèn)責(zé)：

       一是加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測(cè)，建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，定期對(duì)費(fèi)用控制情況進(jìn)行排序、公示。

       二是建立掛鉤機(jī)制，將費(fèi)用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購(gòu)置投入、重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤；與公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤；與所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核和院長(zhǎng)任期考核范圍掛鉤；與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、聘用、績(jī)效工資分配等績(jī)效考核評(píng)價(jià)掛鉤。

       三是要求各地把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)，結(jié)合實(shí)際情況，研究制訂本地區(qū)的具體實(shí)施方案，相關(guān)部門(mén)統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，形成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快上漲的長(zhǎng)效機(jī)制。

       然而事實(shí)情況是，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)勢(shì)頭依然很猛。

       據(jù)2018年6月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)稱(chēng)，2017年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)51598.8億元，個(gè)人衛(wèi)生支出14874.8億元（占28.8%）。人均衛(wèi)生總費(fèi)用3712.2元，分別較上年增長(zhǎng)11.3%、11.5%、10.8%。

       2018年3月，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，為副部級(jí)。

       而按照改革方案，組建國(guó)家醫(yī)療保障局是為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。具體是將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。

       而這個(gè)集醫(yī)保支付、價(jià)格談判、藥品采購(gòu)權(quán)利于一身的超級(jí)醫(yī)保局真可謂是使命光榮，道艱且阻。而要做的可謂立竿見(jiàn)影的事恐怕除了控費(fèi)還是控費(fèi)，所以在巧借東風(fēng)（電影《我不是藥神》，總理批示）的形勢(shì)下極力推行“化療藥談判”采購(gòu)。

       醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法逃避，必須直面應(yīng)對(duì)！

       對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議管理，早在2015年人社部就印發(fā)過(guò)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)），協(xié)議對(duì)費(fèi)用控制提出過(guò)明確的要求。因此醫(yī)保局按照“服務(wù)協(xié)議”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行制裁也是理所當(dāng)然，也是依“法”辦事。

       不但如此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)再不規(guī)范管理，被依法認(rèn)定為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，那可要承擔(dān)更大更嚴(yán)重的法律責(zé)任了，也不僅僅是暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付相關(guān)費(fèi)用了，很可能要受牢獄之災(zāi)。

       這絕不是危言聳聽(tīng)，2014年4月24日，第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議對(duì)《刑法》第二百六十六條進(jìn)行了解釋?zhuān)_定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)基金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)務(wù)的行為，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為詐騙罪。

       另外，河北醫(yī)保對(duì)84家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)名曝光的新聞中也對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的給出了建議和提醒。而這些建議，也許更是有的放矢，新聞能夠引起所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視。其中指出：

       各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)醫(yī)保病人住院管理，規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院病歷和各種記錄，做到病程記錄、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等與上傳信息一致。堅(jiān)決杜絕偽造病歷、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等虛假行為；堅(jiān)決杜絕掛床、疊床等行為；堅(jiān)決杜絕以回扣、免費(fèi)食宿或其它不正當(dāng)減免等手段誘導(dǎo)住院行為。

       對(duì)上述等問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)將重點(diǎn)檢查，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)規(guī)定予以暫停醫(yī)保服務(wù)、終止協(xié)議等處理，涉及違法犯罪的，移交司法部門(mén)處理。