為避免抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后“消失”，國家醫(yī)保局正與國家衛(wèi)生健康委協(xié)調(diào)配合，計(jì)劃出臺推動進(jìn)醫(yī)保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內(nèi)，初定本輪醫(yī)保準(zhǔn)入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長期而言，圍繞下一步的醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，需要對公立醫(yī)院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機(jī)制。

       10月11日，國家醫(yī)保局舉行成立以來的首場新聞通氣會。國家醫(yī)保局新聞通稿顯示，在17款抗癌藥統(tǒng)一納入藥品目錄乙類范圍之后，下一步，將協(xié)調(diào)配合有關(guān)部門加強(qiáng)對醫(yī)生用藥的指導(dǎo)，保障抗癌藥的采購和合理使用，確保患者11月底前逐步能買到降價(jià)后的抗癌藥。國家醫(yī)保局司長熊先軍表示，要讓醫(yī)院能進(jìn)，醫(yī)生能開，患者能吃。

       現(xiàn)在，卡在腫瘤患者創(chuàng)新藥可及性上的幾道關(guān)卡，主要是：各地人社部門設(shè)置的醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，各地衛(wèi)計(jì)委設(shè)置的藥占比（藥品收入占醫(yī)院收入的比重——編者注）。健康點(diǎn)從國家醫(yī)保局有關(guān)人士處獨(dú)家獲悉，國家醫(yī)保局正與國家衛(wèi)生健康委協(xié)調(diào)配合，計(jì)劃出臺推動進(jìn)醫(yī)保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內(nèi)，初定本輪醫(yī)保準(zhǔn)入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長期而言，圍繞下一步的醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整機(jī)制，需要對公立醫(yī)院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機(jī)制，而不是每次醫(yī)保目錄調(diào)整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權(quán)”。但該政策何時(shí)出臺，仍存在不確定性。

       熊先軍當(dāng)天告訴參會媒體，目前，全國平均每天新增癌癥1萬多人，全年新增癌癥患者300多萬人。黨中央、國務(wù)院高度關(guān)注人民群眾用藥負(fù)擔(dān)問題。對于癌癥等重病患者買不起、買不到“救命藥”等訴求，明確要求相關(guān)部門抓緊落實(shí)，急群眾所急。

       抗癌藥：進(jìn)醫(yī)保后，“消失”了？

       藥占比起源于原國家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委）“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的相關(guān)配套政策。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

       一位接近國家醫(yī)保局決策層的醫(yī)保專家告訴健康點(diǎn)，原國家衛(wèi)生計(jì)生委設(shè)置藥占比的初衷，是倒逼公立醫(yī)院合理用藥，出發(fā)點(diǎn)無可厚非，在實(shí)施初期，也有效控制了醫(yī)院的過度治療行為。一旦藥占比貿(mào)然取消，藥物濫用行為可能出現(xiàn)反彈。

       但該專家說，在藥占比考核的實(shí)際執(zhí)行過程中，存在過度行政化的問題：一是對不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是腫瘤?？漆t(yī)院）存在“一刀切”現(xiàn)象；二是對一些有效高價(jià)藥、無效“神藥”都嚴(yán)格控制，結(jié)果導(dǎo)致有效高價(jià)藥被“誤傷”；三是醫(yī)院為了達(dá)到藥占比考核指標(biāo)，會把醫(yī)院總收入（分母）做大，結(jié)果藥費(fèi)下去了，但掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)上來了，反而加大了患者負(fù)擔(dān)。

       盡管藥占比考核政策并未設(shè)定具體地區(qū)、具體公立醫(yī)院的藥占比指標(biāo)，但在中國的行政管理體制機(jī)制下，藥占比指標(biāo)層層傳導(dǎo)、層層加碼。醫(yī)藥云端信息創(chuàng)始人、醫(yī)藥營銷專家李耀輝（筆名“點(diǎn)蒼鶴”）解讀說，藥占比從2015年之前普遍的45%，要在年內(nèi)實(shí)現(xiàn)30%的目標(biāo)，醫(yī)院有很大的壓力。

       作為癌癥患者家屬、互聯(lián)網(wǎng)患者社群“與癌共舞論壇”版主、公益律師韓曉晨告訴健康點(diǎn)，2017年以來，進(jìn)入醫(yī)保藥物曾發(fā)生過因醫(yī)院控費(fèi)等原因買不到藥的情況，盡管之前只是暫時(shí)現(xiàn)象，但之前進(jìn)入醫(yī)保目錄的抗癌藥比較少，這次17款高價(jià)抗癌藥大規(guī)模進(jìn)入醫(yī)院，給醫(yī)院帶來更多資金壓力（如運(yùn)輸、存儲成本）、控費(fèi)壓力（如藥占比、醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)），擔(dān)心再次出現(xiàn)患者買不到藥的情況。

       “腫瘤醫(yī)院的藥占比被壓到30%以下，我們只能‘話療’。”一位腫瘤醫(yī)生無奈地調(diào)侃道。

       他所指的“話療”，一種做法是使用療效不佳、副作用明顯的老舊抗癌藥品種，并配以安慰；另一種做法就是給患者推薦其他購藥渠道。韓曉晨說，約百余家藥房加入了中華慈善總會的慈善贈藥計(jì)劃，腫瘤患者可以先在醫(yī)院或這些指定藥房全款買藥，到達(dá)一定期限后，再向中華慈善總會申請領(lǐng)取贈藥。

       然而，慈善贈藥在費(fèi)用負(fù)擔(dān)、審核周期方面，不如使用醫(yī)保目錄內(nèi)用藥。韓曉晨說，一些慈善贈藥計(jì)劃中，患者自費(fèi)用藥的累積時(shí)間，往往已經(jīng)接近于該藥物的無進(jìn)展生存期，比如：當(dāng)年抗癌靶向藥易瑞沙剛剛進(jìn)入中國時(shí)，規(guī)定符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)條件的患者自費(fèi)滿6個月可以申請慈善贈藥，審批還需要約2個月，但易瑞沙的平均耐藥時(shí)間就在6個月左右，有一部分患者在批復(fù)慈善贈藥不久即出現(xiàn)耐藥，需要改為其他治療方案，剩下的患者即使能夠拿到慈善贈藥，攤薄之后的用藥成本還是很高。

       一位患者組織人士無奈的說，如果這些正規(guī)的用藥渠道都被堵死，患者就只能選擇購買非正規(guī)渠道的印度版、孟加拉版進(jìn)口仿制藥（所謂“外購藥”），有的患者違法購買高純度的原料藥直接服用。

       隨著抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判告一段落，健康點(diǎn)獲悉，下一步，國家醫(yī)保局即將啟動醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整工作。對于包括抗癌藥、罕見病用藥、慢病用藥等其他品種，藥占比仍然是繞不開的彎。

       2017年，當(dāng)時(shí)國家人力資源社會保障部對2017年版基本醫(yī)保目錄完成準(zhǔn)入談判工作之后，據(jù)《光明日報(bào)》報(bào)道，25歲的多發(fā)性硬化癥（一種罕見?。┗颊呙缑缧纳癫粚?。對她來說，這種罕見病的特效藥“倍泰龍”在北京的報(bào)銷比例達(dá)到80%，患者個人每年僅負(fù)擔(dān)2萬元；壞消息是，倍泰龍進(jìn)入醫(yī)保整整一年，但在北京各大醫(yī)院依然難覓蹤跡，因此，苗苗等患者要去藥店自費(fèi)購買，一年開銷依然是10萬元——這是該款藥進(jìn)入醫(yī)保前的患者負(fù)擔(dān)。

       據(jù)《光明日報(bào)》報(bào)道，國內(nèi)神經(jīng)免疫學(xué)奠基人、北京醫(yī)院許賢豪教授曾表示：一旦藥占比超標(biāo)，醫(yī)院將被管理部門罰款，最后罰款轉(zhuǎn)嫁到處方醫(yī)生甚至本科室所有醫(yī)生身上，導(dǎo)致沒有醫(yī)生敢給病人開高價(jià)藥。

       北京、貴州的多家腫瘤醫(yī)院的腫瘤醫(yī)生向健康點(diǎn)反映，藥占比考核存在“一刀切”的問題，往往并不會在三級醫(yī)院和基層醫(yī)院之間，在需要更多依靠藥物治療的腫瘤醫(yī)院和其他醫(yī)院之間，無法制定差異化的藥占比政策。最終，大型腫瘤醫(yī)院為了完成藥占比考核指標(biāo)，只能讓高價(jià)抗癌藥“消失”。

       對于把高價(jià)抗癌藥提供給腫瘤患者，不只是醫(yī)生沒動力，醫(yī)院藥房也沒有動力。韓曉晨說，隨著國家對公立醫(yī)院取消藥品加成，被禁止通過藥品牟利的醫(yī)院藥房將可能從利潤中心轉(zhuǎn)為成本中心。對于近年來陸續(xù)上市并已經(jīng)（或即將）進(jìn)入醫(yī)保目錄的抗體類藥物（如納武利尤單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗），冷鏈成本很高，給公立醫(yī)院帶來了巨大現(xiàn)金壓力，如果不考慮公立醫(yī)院從藥企獲得的灰色收入，醫(yī)院藥房進(jìn)藥越多，則可能虧損越多，因此沒有動機(jī)引進(jìn)高價(jià)藥。

       2017年，財(cái)新健康點(diǎn)、中國抗癌協(xié)會康復(fù)會聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報(bào)告》顯示，部分高價(jià)藥物和輔助治療藥物因?yàn)樗幷急龋卺t(yī)院處方上受限；與此同時(shí)，部分高價(jià)藥物進(jìn)入醫(yī)保后，受到醫(yī)保總額控費(fèi)的壓力，需要在處方上進(jìn)行限制。30%的受訪者反映，主要治療藥物受到醫(yī)保/醫(yī)院限制，需要多次/特定時(shí)間去特定醫(yī)院配藥。

       “以價(jià)換量”：醫(yī)藥企業(yè)準(zhǔn)入邏輯是否成立？

       早于國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委的國家層面政策，若干地區(qū)的藥占比政策已出現(xiàn)松動。

       2018年6月，遼寧省印發(fā)《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的實(shí)施意見》，提出：公立醫(yī)院在門診中使用的屬于醫(yī)保目錄中按照高值藥品規(guī)定進(jìn)行管理的藥品（主要是腫瘤靶向治療藥物），不納入公立醫(yī)院藥占比計(jì)算范疇。

       截至2018年7月，據(jù)醫(yī)藥行業(yè)學(xué)術(shù)推廣從業(yè)者王鵬梳理，據(jù)藥脈通不完全統(tǒng)計(jì)，至今已有22省（市）發(fā)文明確國家談判藥品不納入藥占比或?qū)嵭袉为?dú)核算。

       醫(yī)藥云端信息創(chuàng)始人、醫(yī)藥營銷專家李耀輝（筆名“點(diǎn)蒼鶴”）認(rèn)為，在緊張的控費(fèi)態(tài)勢下，公立醫(yī)院對藥品的使用變得謹(jǐn)慎，一定程度上控制了不少藥品的銷量。如果醫(yī)院對一些腫瘤靶向藥不進(jìn)行藥占比考核的話，將提升這些產(chǎn)品的銷量。

       但王鵬對此并不樂觀，他在“藥脈通”撰文稱：“藥占比是如何都繞不開的。藥占比的限制，有的醫(yī)院要求30%，有的醫(yī)院28%，更有厲害者能壓到18%，更更有厲害者要搞個‘全年拉平’。做醫(yī)藥代表的不管你是哪種藥品，基本上都有被藥占比壓出‘幾口老血’的時(shí)候。有人天天朋友圈罵，有人幸災(zāi)樂禍，有人消極等待不思進(jìn)取。”

       熊先軍表示，中國是世界上發(fā)展最快的新興市場，具有巨大的潛力，2017年國家醫(yī)保談判藥品落地情況較為理想，藥品銷量普遍有較大增長，談判企業(yè)愿意用較低的價(jià)格換取更多的銷量。

       “我們將醫(yī)保方談判的條件和籌碼和盤托出，市場的誘惑力很大。”熊先軍說，對于本輪醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，國家醫(yī)保局要求，因談判藥品納入目錄等政策原因，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出總額控制指標(biāo)的，年底清算時(shí)要給予合理補(bǔ)償。制定2019年總額控制指標(biāo)是要綜合考慮談判藥品合理使用的因素。

       “藥占比考核勢必會造成醫(yī)院對藥品的采購‘唯低價(jià)是取’，而不考慮藥品真正的價(jià)值或者給患者帶來的獲益，以及（由此）給患者、醫(yī)院和社會帶來的附加成本。”健康點(diǎn)獲得的一份閉門會會議紀(jì)要顯示，早在2017年，就有一家抗癌藥上市公司董事長向原國家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委）副主任曾益新反映，盡管政策明確提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判藥品實(shí)行單獨(dú)核算、合理調(diào)控，可實(shí)際上還是以總量控制、藥占比考核等因素對談判藥品的臨床應(yīng)用進(jìn)行控制，在有些地方進(jìn)醫(yī)院還碰到二次議價(jià)的問題。

       此外，有醫(yī)藥界專家對醫(yī)藥企業(yè)“以價(jià)換量”的醫(yī)保準(zhǔn)入策略的成效表示擔(dān)憂。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會原會長郭泰鴻表示，由于“醫(yī)藥不分”，公立醫(yī)院的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍然沒有從根本上破除，醫(yī)院對藥品予取予求，要求藥企在“全國價(jià)”的基礎(chǔ)上繼續(xù)降價(jià)。他呼吁，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委出臺有力措施，從根本上嚴(yán)禁“二次議價(jià)”，真正實(shí)現(xiàn)“量大價(jià)低、量小價(jià)高”。