醫(yī)療開支的快速上升一直是各國(guó)支付方的挑戰(zhàn)，這其中不僅有老齡化帶來(lái)的用戶需求增長(zhǎng)，很大程度上也是醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的提價(jià)所帶來(lái)的，醫(yī)療開支的增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CPI。面對(duì)醫(yī)療開支的增長(zhǎng)，支付方一方面推出諸多控費(fèi)舉措以降低對(duì)自身基金可持續(xù)性的沖擊，另一方面也積極向醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方轉(zhuǎn)嫁成本。但在單一支付方國(guó)家，全民醫(yī)保下，支付方的可支付能力的增長(zhǎng)速度基本恒定且無(wú)法強(qiáng)制快速上升，且支付方一家獨(dú)大，依靠強(qiáng)大的支付能力可以壓制服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格上漲。但在多頭支付的國(guó)家，雖然行業(yè)集中度逐漸提升，但市場(chǎng)仍相對(duì)分散，支付方的議價(jià)能力要相對(duì)弱一些。更關(guān)鍵的是支付方的成本轉(zhuǎn)嫁是有出口的，可以面向企業(yè)和個(gè)人征收更高的保費(fèi)來(lái)覆蓋醫(yī)療開支對(duì)自身造成的賠付壓力。
在多頭支付體系下，支付方尤其是體量較小的支付方擺脫困境最快的方法是上漲保費(fèi)和提供以窄網(wǎng)絡(luò)為特色的HMO服務(wù)，這在個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)表現(xiàn)尤為明顯，但在團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)卻相對(duì)緩慢，更多是通過其他方法來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。
在個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)表現(xiàn)最明顯的是基于ACA（平價(jià)法案）下的交易所個(gè)險(xiǎn)。自從2015年以來(lái)，隨著競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的減少，保險(xiǎn)交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費(fèi)上漲完成之后，目前的個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格已經(jīng)比2015年上漲將近一倍。隨著價(jià)格上漲，無(wú)論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動(dòng)了盈利。交易所個(gè)險(xiǎn)的平均每月保費(fèi)從2013年的235美元上升到2017年的444美元。
伴隨著保費(fèi)的上漲，保險(xiǎn)公司不僅抹平了虧損還開始獲得了盈利。根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)（Kaiser Family Foundation，KFF)2017年的一份報(bào)告顯示，交易所個(gè)險(xiǎn)的平均醫(yī)療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫(yī)改啟動(dòng)前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國(guó)交易所個(gè)險(xiǎn)的平均單個(gè)會(huì)員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。
個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)另一個(gè)特色是提供窄醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，所謂的窄網(wǎng)絡(luò)是指保險(xiǎn)公司只和一部分醫(yī)療服務(wù)方合作，提供更低的價(jià)格和更好的服務(wù)。窄網(wǎng)絡(luò)的前提是醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的多樣性和服務(wù)能力可以獲得充分的保證。但是，根據(jù)全美保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)（National Association of Insurance Commissioners）在2015年的研究顯示，全美有14%在保險(xiǎn)交易所銷售的醫(yī)療保險(xiǎn)至少在一個(gè)常見的?？祁I(lǐng)域缺乏醫(yī)師服務(wù)，這嚴(yán)重制約了服務(wù)的可及性。
而在團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的高漲，企業(yè)越來(lái)越難以承擔(dān)日益高漲的保費(fèi)，這使得團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)的保費(fèi)上漲趨緩。當(dāng)然，這種趨緩主要是依靠將原先的企業(yè)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給個(gè)人的方式進(jìn)行的，主要依靠高免賠額保險(xiǎn)（HDHP）來(lái)降低保費(fèi)的上漲幅度。由于企業(yè)員工醫(yī)療服務(wù)需求的多樣性，以窄網(wǎng)絡(luò)為特色的HMO等服務(wù)模式不在大部分企業(yè)考慮的范疇，因?yàn)檫@會(huì)大大降低員工醫(yī)療服務(wù)的可及性。
根據(jù)2015年Kaiser Family Foundation與非營(yíng)利組織Peterson Center on Healthcare 聯(lián)合發(fā)布的報(bào)告，超過60%的雇員從企業(yè)獲得的保險(xiǎn)的免賠額在500美元以下，但免賠額超過1000美元一年的用戶占比明顯上升，從2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇員的免賠額超過2000美元。同時(shí)，超過一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過5000美元。
通過這種手段，雇主的醫(yī)療險(xiǎn)開支增長(zhǎng)逐漸平緩，自從2012年以來(lái),商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)增幅只有年均3%。
因此，在多頭支付體系下，醫(yī)療開支的轉(zhuǎn)嫁分為兩種，一種是在個(gè)險(xiǎn)上直接上漲保費(fèi)和將醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)收窄，另一種是通過提高免賠額等方式幫助企業(yè)將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給員工，從而降低企業(yè)的成本，表面看起來(lái)保費(fèi)沒有快速上升，但個(gè)人自費(fèi)金額實(shí)際上升了。而且，即使個(gè)險(xiǎn)的保費(fèi)快速上漲，其免賠額也沒有下降，反而持續(xù)上漲，很多個(gè)險(xiǎn)的免賠額已經(jīng)上升到6000美元以上。
從美國(guó)過去5年的發(fā)展來(lái)看，多頭支付體系承受醫(yī)療開支上漲的彈性明顯較強(qiáng)，市場(chǎng)可以逐步修正面臨的挑戰(zhàn)，但這一體系的代價(jià)是保險(xiǎn)購(gòu)買者自身保障的持續(xù)萎縮或保費(fèi)開支的大幅上漲。如果要維持較低的保險(xiǎn)開支，高免賠額會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)金支出大增，實(shí)際醫(yī)療開支仍然大大增加了。而要降低自費(fèi)金額，高額的保費(fèi)則從另一個(gè)方面提高了開支。
面對(duì)支付體系的成本轉(zhuǎn)嫁，個(gè)人和公司都非常無(wú)奈，但只能接受，這也是多頭支付體系能維持高昂的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格的主要原因。因此，美國(guó)的醫(yī)療開支已經(jīng)創(chuàng)紀(jì)錄的達(dá)到了GDP的18%，而其他OECD國(guó)家普遍都不超過10%。但美國(guó)的人均壽命卻大大低于主要OECD國(guó)家，這雖然有很多原因，但不得不說(shuō)多頭支付體系下的成本轉(zhuǎn)嫁，對(duì)用戶的健康購(gòu)買行為產(chǎn)生了很大的影響。
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