醫(yī)院藥品采購(gòu)關(guān)乎民眾用藥權(quán)益，牽動(dòng)醫(yī)藥政策布局走向，因此，在制定集采（集中采購(gòu)）政策以及探索集采模式的過(guò)程中，不僅應(yīng)有應(yīng)當(dāng)前之需的現(xiàn)實(shí)視角，更須有能持續(xù)推行的長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光。結(jié)合國(guó)情，讓藥品集采有據(jù)可循，規(guī)模運(yùn)行，駛?cè)氤掷m(xù)軌道是民心所盼，政府所愿。

       藥品集采要存在，更要長(zhǎng)期堅(jiān)持

       曾有觀點(diǎn)認(rèn)為在面臨諸多不利因素的情況下，藥品集采可能不會(huì)長(zhǎng)期堅(jiān)持，甚至可能陷入取消的困境，但如從用藥成本以及醫(yī)療監(jiān)管的角度分析，不難得出藥品集采不是中短期，而應(yīng)是長(zhǎng)期行為的預(yù)判：

       從成本角度，集中采購(gòu)是相對(duì)于分散采購(gòu)而言的，通過(guò)批量采購(gòu)、以量換價(jià)的方法，可以長(zhǎng)期持續(xù)地降低醫(yī)院的采購(gòu)成本、人員成本和節(jié)約藥企的生產(chǎn)成本，這在其他行業(yè)及國(guó)外都是有跡可循的。從利益角度，集中采購(gòu)能令醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)與政府的公益目的在一定程度上達(dá)到平衡。由相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，在醫(yī)改之初政府對(duì)于公立醫(yī)院的投入為10%，如今該比例仍然基本持平。在政府投入機(jī)制與醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)保持不變的前提下，長(zhǎng)期推行藥品集采已是必然趨勢(shì)。從監(jiān)管角度，合法逐利是可以存在的，而違法腐敗卻是應(yīng)當(dāng)監(jiān)管打擊的。針對(duì)近年來(lái)時(shí)有發(fā)生采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備等出現(xiàn)的腐敗案件，實(shí)施和推行與集中采購(gòu)相對(duì)應(yīng)的集中監(jiān)管，無(wú)疑會(huì)在降低監(jiān)管成本的同時(shí)提高監(jiān)管效率。

       集采模式多元化，不斷適應(yīng)變化

       自2000年我國(guó)開始依據(jù)相關(guān)文件正式實(shí)行集中采購(gòu)以來(lái)，為適應(yīng)不斷變化的外部環(huán)境，各地結(jié)合實(shí)際對(duì)于藥品集采開展了多元化的模式探索，以時(shí)間為線，藥品集采模式大致出現(xiàn)了五波變化：

       一是地市集采模式（2000-2006年）。該模式出現(xiàn)于推行集采初期，類似于美式GPO，以地市為單位，以社會(huì)化的中介為服務(wù)機(jī)構(gòu)做藥品的集中采購(gòu)，但腐敗以及監(jiān)管不完善問(wèn)題導(dǎo)致該模式?jīng)]有持續(xù)推行。

       二是省級(jí)采購(gòu)模式（2007-2014年）。具體包括四川的省級(jí)藥召辦直接掛網(wǎng)集中采購(gòu)、重慶和廣東的第三方交易所采購(gòu)、上海的醫(yī)保采購(gòu)、神木縣的通過(guò)托管藥房進(jìn)行議價(jià)四種主要方式。

       三是區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)模式（2014年之后）。從最初的地市聯(lián)盟采購(gòu)，到京津冀聯(lián)合采購(gòu)，再到西部13省的聯(lián)合采購(gòu)。

       四是分類采購(gòu)模式（2015年之后）。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）提出“堅(jiān)持以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)方向，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開透明、分類采購(gòu)”，由此，藥品集采進(jìn)入分類采購(gòu)階段。進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)院直接議價(jià)、滬深團(tuán)購(gòu)中介、區(qū)域或城市采購(gòu)和地市采購(gòu)、陽(yáng)光采購(gòu)四種代表性做法。值得一提的是滬深團(tuán)購(gòu)中介模式，從目前來(lái)看，該模式屬于廣義層面界定藥品集采，各方也稱其為GPO，但這兩者本質(zhì)仍是政府引導(dǎo)、政府參與，不同于美國(guó)的社會(huì)化采購(gòu)代理，而是政府組織臨時(shí)雇員建立起采購(gòu)中介進(jìn)行的集采。

       五是11省市集中采購(gòu)模式（2018年）。由國(guó)家醫(yī)保部門進(jìn)行采購(gòu)模式的設(shè)計(jì)，目前處于萌芽階段，預(yù)計(jì)隨著采購(gòu)體制調(diào)整后續(xù)會(huì)有新一波采購(gòu)模式出臺(tái)?？偟膩?lái)看，采購(gòu)模式始終在不斷調(diào)整，每種模式效力的發(fā)揮都有時(shí)間限度。

       集采要素再分解，繼續(xù)開拓新招

       鑒于外部環(huán)境的不斷變化，新時(shí)期采購(gòu)模式也將會(huì)以“持續(xù)變化是常態(tài)”的態(tài)勢(shì)不斷探索完善。運(yùn)用發(fā)散思維，將集采政策要素再分解，可以發(fā)現(xiàn)未來(lái)還會(huì)出現(xiàn)更多可能的采購(gòu)方法。有些短期有效，也有些可能會(huì)長(zhǎng)期有用。創(chuàng)新集采思路可以基于對(duì)集采政策的決策主體、執(zhí)行主體、采購(gòu)主體、購(gòu)銷環(huán)節(jié)、購(gòu)銷對(duì)象、采購(gòu)步驟、工作機(jī)構(gòu)和集中方式等幾個(gè)重點(diǎn)要素分析。

       （1）決策主體。決策主體在醫(yī)保，目前是已經(jīng)確定的。

       （2）執(zhí)行主體。由于體制改革文件規(guī)定了醫(yī)保制定政策與監(jiān)督執(zhí)行的職責(zé)，但具體監(jiān)督執(zhí)行如何落實(shí)，是體系內(nèi)的上下監(jiān)督，還是由醫(yī)保監(jiān)督其他部門執(zhí)行，仍需決策層探討。從改革允許創(chuàng)新的角度來(lái)看，不排除出現(xiàn)多元化的監(jiān)管機(jī)制，如由國(guó)家監(jiān)管省級(jí)、醫(yī)保監(jiān)督衛(wèi)生、醫(yī)保監(jiān)督采購(gòu)辦等。

       （3）采購(gòu)主體。明確采購(gòu)主體是下一步制定政策的重要問(wèn)題。需要明確醫(yī)院是采購(gòu)主體還是醫(yī)保是采購(gòu)主體，如果醫(yī)院仍然是采購(gòu)主體，那么醫(yī)保資金怎么發(fā)揮作用，如果醫(yī)保是采購(gòu)主體，醫(yī)保采購(gòu)過(guò)來(lái)的藥和醫(yī)院存在什么關(guān)系，醫(yī)院為什么要用等問(wèn)題。

       （4）購(gòu)銷環(huán)節(jié)。需要明確是醫(yī)院和藥企之間的交易，還是醫(yī)院和醫(yī)保之間的交易，或者是藥企和醫(yī)保之間的交易。

       （5）購(gòu)銷對(duì)象。購(gòu)銷對(duì)象名義上是藥，但從醫(yī)保的角度，也可以理解為采購(gòu)的是一種治療方案，尤其像抗腫瘤藥，可以探索按人頭采購(gòu)，相當(dāng)于按單元付費(fèi)，不是逐個(gè)進(jìn)行采購(gòu)，而是采購(gòu)患者全生命周期用藥。

       （6）采購(gòu)步驟。采購(gòu)步驟是一次性采購(gòu)還是兩階段采購(gòu)。一次性采購(gòu)即完成采購(gòu)就要實(shí)現(xiàn)藥品的購(gòu)銷，而兩階段采購(gòu)可以參考?xì)W洲一些國(guó)家的做法，第一階段招標(biāo)招的是價(jià)格承諾，或者醫(yī)院用藥的公示價(jià)格，也就是對(duì)外的可見價(jià)格，第二階段是由醫(yī)院或者地方上的醫(yī)院聯(lián)合體再進(jìn)行采購(gòu)，購(gòu)買的是產(chǎn)品。這種做法被歐盟專家稱為兩階段采購(gòu)。

       （7）工作機(jī)構(gòu)。工作機(jī)構(gòu)分為官辦、社會(huì)辦、官商合辦幾種。原來(lái)采購(gòu)辦是官辦的，美式GPO是商辦的，而上海和深圳的是官商合辦形式，三者是不同的。

       （8）集中方式。就“如何集中”問(wèn)題可分成發(fā)標(biāo)到入庫(kù)的全流程集中還是僅僅部分環(huán)節(jié)的集中，區(qū)域所有醫(yī)院的集中還是部分醫(yī)院的集中，強(qiáng)制的集中還是自愿的集中等等。在低價(jià)藥采購(gòu)中，僅僅只是省級(jí)平臺(tái)對(duì)產(chǎn)品在管理上進(jìn)行了一定的集中。

       下一步具體采購(gòu)政策不能妄言，但通過(guò)以上歸納，關(guān)于藥品集采持續(xù)開展的總體方向還是可以確定的：

       一是基于中國(guó)還是發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情實(shí)際，不能選擇部分國(guó)家的高價(jià)格模式，這決定了采購(gòu)政策的大方向；

       二是具體采購(gòu)模式會(huì)不斷調(diào)整，大方向下中短期政策取決于市場(chǎng)格局和醫(yī)藥改革階段目標(biāo)。政策框架的選擇需要全面評(píng)估各種采購(gòu)模式的作用以及局限性；

       三是從長(zhǎng)期來(lái)看，在供應(yīng)商的選擇上必然將穩(wěn)定為低價(jià)中標(biāo)原則；

       四是醫(yī)院用藥價(jià)格水平必然低于社會(huì)藥店價(jià)格，多數(shù)藥品處于藥店購(gòu)進(jìn)價(jià)的水平。