上海市樣本醫(yī)院心梗用藥分析

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來源：醫(yī)藥地理

2018-12-03

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們飲食結(jié)構(gòu)及生活節(jié)奏的變化，加之醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，人口老齡化逐漸加劇，使得急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)至少有200萬心梗患者，每年新發(fā)病例約為50萬。為提高公眾對(duì)心梗嚴(yán)重性與防治重要性的認(rèn)知，普及急性心肌梗死的規(guī)范化救治流程，2014年，我國(guó)首次成立了“心梗救治日”，確定每年的11月20日為“中國(guó)1120心梗救治日”。

急性心肌梗死是心血管疾病中常見的急危重病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管閉塞，引起心肌缺氧、缺血，臨床癥狀表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心力衰竭及休克等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該病病情較為兇險(xiǎn)，若不及時(shí)接受有效治療，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。根據(jù)今年8月新發(fā)布的【ESC2018指南】第四版“心梗全球統(tǒng)一定義”，將心梗分成5型：1型自發(fā)性心肌梗死；2型繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死；3型心臟性猝死；4a型經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后再梗死；4b型支架血栓形成引起的心肌梗死；4c型為再狹窄所致心肌梗死；5型外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)的心肌梗死。心梗的治療包括一般性治療、藥物治療、介入性治療等方面，及時(shí)有效的藥物治療(包括二級(jí)預(yù)防)在保護(hù)及維持心肌的功能，減小梗塞面積，防止心功能不全、致命性心律失常、猝死等有著重要意義。

一、患者人群分析

2017Q3-2018Q2上海市樣本醫(yī)院心梗診斷抽樣處方共計(jì)9,497張，其中男性患者6,882張，女性患者2,560張，男性患者約占72.5%，女性患者占27.0%，男女比例約為2.69:1，并伴隨著年齡的增長(zhǎng)女性患病率有逐漸上升的趨勢(shì)：51-60歲年齡段的女性占比僅10.3%，61-70歲年齡段的女性占比17.2%，71-80歲年齡段的女性占比37.1%，到了81-90歲這一年齡段，女性占比已高達(dá)47.7%，這可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，女性在停經(jīng)之前，體內(nèi)雌激素水平高，對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用，當(dāng)停經(jīng)后，發(fā)生心梗的幾率也就提高。從圖1可見，心梗好發(fā)于60歲以上的老年群體，并有向60歲以下的中青年群體延伸的趨勢(shì)。據(jù)研究顯示，中青年群體心梗的誘因與吸煙、酗酒和肥胖等不良生活習(xí)慣息息相關(guān)。

二、心梗用藥分析

2017Q3-2018Q2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，上海市樣本醫(yī)院臨床使用心梗治療藥物以溶栓、抗血小板、抗凝、降脂調(diào)脂為主（見圖2、表1），抗凝藥處方張數(shù)占比11.8%，降脂調(diào)脂藥處方張數(shù)占比10.9%，兩者占比相當(dāng)居治療大類排序前兩位。

阿司匹林和氯吡格雷是處方量分列TOP1和TOP2的藥物，屬抗凝藥中的抗血小板藥。阿司匹林是臨床應(yīng)用最早的抗血小板聚集藥物，通過抑制環(huán)氧化酶活性，阻止血栓素A2的產(chǎn)生，從而達(dá)到減少血栓、抑制血小板聚集目的，口服用藥后起效快、藥效持久。長(zhǎng)期小劑量服用阿司匹林將大大降低中風(fēng)、心梗和血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；P2Y12受體抑制藥氯吡格雷通過與血小板膜表面的二磷酸腺苷（ADP）相結(jié)合，阻止ADP與纖維蛋白原相互結(jié)合，從而抑制血小板聚集。

另一類比較經(jīng)典的心梗治療藥物為他汀類降脂藥，由于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂強(qiáng)度大、療效好，故臨床最常用，處方量靠前。他汀類藥物在心血管疾病的治療中不單有顯著的降脂作用，而且還具有心血管內(nèi)保護(hù)作用，可有效延緩動(dòng)脈血管的粥樣硬化，兼具抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能、保護(hù)心肌細(xì)胞等多種作用機(jī)制，在一定程度上改善心?；颊叩男氖抑貥?gòu)，提高心功能，降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對(duì)早期心梗的治療效果尤為顯著，值得臨床提倡。

其他心梗常用治療藥物還包括抗心肌缺血的β-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑呋塞米和螺內(nèi)酯、療效優(yōu)于普通肝素的溶栓抗凝藥低分子肝素-依諾肝素鈉等。

雖然心梗的治療藥物絕大多數(shù)都是西藥（67.7%），但中藥（23.2%）對(duì)心梗的預(yù)防和輔助作用同樣不可忽視。心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”范疇，病機(jī)以氣虛、陽虛為本，以血瘀、痰濁為表，故臨床治療遵循活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)原則。以處方量排序前五位的中成藥為：注射用丹參多酚酸鹽、丹紅注射液、注射用血栓通、參附注射液、參麥注射液等，中西醫(yī)結(jié)合治療有助于降低患者的病死率及致殘率，降低再梗死發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

三、不同年齡段心梗特點(diǎn)

由表2可見，60歲以下的中青年人群與60歲以上老年人群診斷分布及張數(shù)占比較相似，唯一不同的是老年組合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病比例較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80歲以上合并高血壓處方張數(shù)占比5.86%，合并糖尿病處方張數(shù)占比4.86%，診斷相對(duì)分散。中青年組診斷較單一，合并癥少，其中合并高血壓處方張數(shù)占比僅0.71%，合并糖尿病處方張數(shù)占比1.58%。中青年人群多為突然發(fā)病，癥狀以典型的心前區(qū)疼痛或胸骨后疼痛為主。老年人群臨床以意識(shí)障礙、呼吸困難及腹痛等非典型癥狀為主，對(duì)疼痛不敏感。

表2 不同年齡段心梗臨床診斷分布（處方張數(shù)計(jì)）

同年齡段心梗臨床診斷分布