日前，衛(wèi)健委成立后的首部《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》出版發(fā)行，和往年一樣，其中有30個病種的醫(yī)藥費(fèi)情況，通過分析發(fā)現(xiàn)，這兩年嚴(yán)控藥占比政策的實(shí)施，確實(shí)有些病種大幅度降低了“藥占比”。
※國家關(guān)注的30個病種，藥占比普降
藥占比降幅的是肺惡性腫瘤，由2014年的43.05%下降至2017年的28.65%，三年累計(jì)降幅達(dá)到14.40%。此外，還有病**肝炎、充血性心力衰竭和胃惡性腫瘤三個病種的三年累計(jì)降幅也超過了10%。降幅最小的白內(nèi)障也超過了2%。
這30個病種中，除個別病種年均藥費(fèi)在2014-2017年期間略有上升外，絕大多數(shù)病種的藥費(fèi)也有不同程度的下降。
這一數(shù)字看上去“很美”！
※藥占比普降的背后，幾乎醫(yī)藥費(fèi)普升
透過醫(yī)藥費(fèi)用絕對額來看，在藥占比看上去“很美”的背后，30個病種的醫(yī)藥費(fèi)用除充血性心力衰竭年均下降不到0.5%外，其余29個病種卻普遍在上升。
其中，前述提到的藥占比下降幅度的肺惡性腫瘤醫(yī)藥費(fèi)年均漲幅，達(dá)到12.5%。不可否認(rèn)，這一定程度與這兩年國家關(guān)于肺癌治療的新藥不斷上市在一定程度推高藥費(fèi)之外，藥費(fèi)之外的其他費(fèi)用增速迅猛，在藥占比大幅下降的情況下帶來醫(yī)藥費(fèi)用的大幅度上升。此外還有急性闌尾炎、兒童感染性腹瀉、子宮平滑肌瘤和剖宮產(chǎn)四個病種的醫(yī)藥費(fèi)年均漲幅在8%以上。
▍嚴(yán)控藥占比，為何降不了藥費(fèi)？
不考慮別的，首先單純從數(shù)學(xué)邏輯來看，藥占比只是一個比例，要達(dá)到降低藥占比的目的，無非是減分子（藥費(fèi)）和加分母（醫(yī)藥費(fèi)）兩種途徑。但是，從目前實(shí)際情況來看，絕大多數(shù)只通過增加藥費(fèi)之外的費(fèi)用來加分母，通而減分子的比較少或力度比較小。
通過公開資料發(fā)現(xiàn)，從藥占比考核實(shí)施以來，越來越多的公立醫(yī)院通過各種方法來規(guī)避藥占比的控費(fèi)目標(biāo)，這包括提升檢查費(fèi)用等做大分母、將部分處方導(dǎo)流到院外等方法。
基層醫(yī)療過去幾年的藥占比下降最快，這主要是因?yàn)檎诨鶎蛹哟蠡幍氖褂?、限制抗生素、推行低價藥等措施。
在藥費(fèi)上，以社區(qū)衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)來看，2017年均次門診藥費(fèi)為80.4元，占當(dāng)年均次門診費(fèi)用的68.7%；相比之下，2016年的均次門診藥費(fèi)為74.6元，占當(dāng)年均次門診費(fèi)用的69.6%。
藥費(fèi)占均次門診費(fèi)用的比例有所下降，但如果看藥費(fèi)的金額，2017年同比增幅為8%，相比2016年的6%有所加快。同時還可以看出的是，2017年藥品增加的幅度8%低于當(dāng)年均次門診費(fèi)用的增速9.1%，可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費(fèi)用上漲導(dǎo)致。
藥占比下降的部分有一半由衛(wèi)生材料收入的占比增長來消化了，檢查、住院服務(wù)和補(bǔ)助的微升同時也消化了另一半。
從2014-2017年檢查費(fèi)占比變化、治療費(fèi)占比變化、手術(shù)費(fèi)占比變化和衛(wèi)生材料費(fèi)占比變化來看，大部分出現(xiàn)上升。
30個病種中，檢查費(fèi)占比有18個出現(xiàn)上升，治療費(fèi)占比和手術(shù)費(fèi)占比有26個上升，衛(wèi)生材料費(fèi)占比有21個出現(xiàn)上升。
也因此，在前不久甚至在不少平臺上有傳出控藥占比藥取消的傳聞。
▍按病種付費(fèi)來勢洶涌，或是控費(fèi)治本之法
近幾年來，國家醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，各項(xiàng)醫(yī)藥改革政策讓人目不暇接，如一致性評價、兩票制、鼓勵創(chuàng)新、醫(yī)?？刭M(fèi)、藥占比等等，還有一個“按病種付費(fèi)”的政策也是近兩年醫(yī)藥改革的重磅政策。其實(shí)，這一系列政策是一個組合拳，實(shí)質(zhì)都可以歸為“供給側(cè)改革”。
按病種付費(fèi)是相對于按項(xiàng)目收費(fèi)而言的，該辦法的前提實(shí)際是控費(fèi)模式，是效仿美國DRGs的一個控費(fèi)模式，也是管理式醫(yī)療的一個重要方法。
實(shí)行按病種付費(fèi)后，患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用全部明碼標(biāo)價，醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)。
按照病種付費(fèi)后，如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)文件的規(guī)定則需要由醫(yī)院自身消化，因此醫(yī)院和醫(yī)生必定會嚴(yán)格按照臨床路徑來進(jìn)行診療。因?yàn)榘床》N付費(fèi)則不再需要考核藥占比，醫(yī)務(wù)人員將會盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案，這或許是控制醫(yī)藥費(fèi)高企的治本之策。
在2017年初國家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知（發(fā)改價格〔2017〕68號）》文件中明確規(guī)定“各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個”并附上了320個備選的病種。
在2017年年中，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）》明確說明2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
因此，在2017年幾乎所有的省市自治區(qū)都有發(fā)布按病種付費(fèi)的政策文件，各省相關(guān)文件的發(fā)布密度不亞于2016年的兩票制，推進(jìn)力度也較大。經(jīng)過一年多試點(diǎn)，不少地方已經(jīng)取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和積極成效。
根據(jù)最新檢索文件顯示，經(jīng)過試點(diǎn)后，當(dāng)前該辦法已經(jīng)滲透至地市，而相關(guān)措施則更為細(xì)致、具體和可行。
如11月26日，《西安市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》），將進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，逐步推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費(fèi)方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。與此同時推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少不必要的檢查費(fèi)。
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