從1978年到2018年，改革開放正式邁入第40個年頭?；厥孜覈鱾€領域那些翻天覆地的變化，醫(yī)藥領域稱得上獨樹一幟。

       2018年3月13日，國務院機構(gòu)改革方案公布。根據(jù)該方案，與醫(yī)藥行業(yè)緊密相關的國家衛(wèi)計委、食藥監(jiān)總局、醫(yī)改辦三大部門被撤銷，組建國家衛(wèi)生健康委員會、國家市場監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局。

       一夜之間，主導醫(yī)療市場的主要政府部門的職責被重新洗牌。

       與醫(yī)藥行業(yè)緊密相關的部門，這40年經(jīng)歷了什么，發(fā)生了怎樣的變化？請隨賽柏藍一起，一睹改革開放40年，機構(gòu)改革的風采。

       藥監(jiān)——歷經(jīng)8次變遷

       在改革開放40年，國家層面的藥品監(jiān)管機構(gòu)歷經(jīng)了8次變遷。

       1978年6月7日，國家醫(yī)藥管理總局正式成立，把中西藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、供應、使用統(tǒng)一管理起來，結(jié)束了建國以來我國醫(yī)藥“無頭”和多頭管理的局面。

       1982年、1994年、1998年，我國政府機構(gòu)多輪機制改革，國務院將國家醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局和衛(wèi)生部藥政局原藥品監(jiān)管職能合并，重新組建了國家藥品監(jiān)管局。國家藥品監(jiān)管局直屬國務院，省以下機構(gòu)實行垂直管理。

       2003年，國務院又在原國家藥品監(jiān)管局的基礎上組建了國家食品藥品監(jiān)管局。新機構(gòu)新增了食品、保健品、化妝品的“綜合監(jiān)督、組織協(xié)調(diào)和依法組織開展對重大事故查處”的職能，同時承擔保健食品的審批工作。

       2008年3月，國務院機構(gòu)實行“大部制”改革，國家食品藥品監(jiān)管局被劃歸衛(wèi)生部。 2013年，國家食品藥品監(jiān)管局升格為國家食品藥品監(jiān)管總局，歸屬國務院直接領導。這次調(diào)整，質(zhì)檢總局的生產(chǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管、工商總局的流通環(huán)節(jié)監(jiān)管職責被整合進國家食品藥品監(jiān)管總局 。

       2018年，國務院機構(gòu)改革不再保留國家食品藥品監(jiān)管總局。單獨組建國家藥品監(jiān)管局，由國家市場監(jiān)管總局管理。其主要職責是：負責藥品、化妝品、醫(yī)療器械的注冊并實施監(jiān)督管理。

       藥品監(jiān)管機構(gòu)只設到省一級，市縣兩級不再單設藥品監(jiān)管機構(gòu)；藥品經(jīng)營銷售等行為的監(jiān)管，由市縣市場監(jiān)管部門承擔。

       “大市場-專藥品”的模式，抓住了當前食藥安全治理的兩大關鍵：食品安全監(jiān)管的協(xié)調(diào)力和綜合性，藥品監(jiān)管的特殊性和專業(yè)性。

       在公眾對藥品安全需求不斷提高的今天，這一輪機構(gòu)體制改革后，藥品監(jiān)管無疑將面臨監(jiān)管能力和任務、專業(yè)性和職業(yè)化能否盡快適應的嚴峻挑戰(zhàn)。

       醫(yī)保——行政化體制邁向市場經(jīng)濟體制

       根據(jù)本輪國務院機構(gòu)改革方案，新組建的國家醫(yī)保局，作為國務院直屬機構(gòu)，將分散于原人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，原國家衛(wèi)計委的新農(nóng)合職責，原國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，原民政部的醫(yī)療救助職責，整合在一起，實現(xiàn)集中辦公。

       新成立的國家醫(yī)療保障局，有希望成為突破多年醫(yī)改僵局的關鍵抓手。

       相關資料顯示，我國1998年才開始搭建的社會保障制度，本身就是作為市場經(jīng)濟體制的配套制度建立并逐漸完善。

       在當時的制度安排中，社保行政管理和社保經(jīng)辦服務即搭建為管辦分開框架，人社部門內(nèi)設的醫(yī)保管理機構(gòu)作為行政部門，承擔政策制定、行業(yè)監(jiān)管職能，工作人員是公務員身份；同時設置相對獨立的醫(yī)保中心負責具體的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，制定醫(yī)保支付方式并承擔支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

       但是，由于中國的體制特色，作為醫(yī)療服務主要供給者的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷權(quán)的官辦機構(gòu)，若醫(yī)保中心是一個類似于商業(yè)保險公司的社會機構(gòu)，根本無力約束制衡公立醫(yī)院。因此，事實上醫(yī)保中心和醫(yī)保行政管理部門并未能真正做到管辦分開，前者成為由后者加持行政權(quán)力的準行政部門。

       上述制度安排在過去二十年中有其合理性，但此局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機制的過渡形態(tài)，并不是和市場經(jīng)濟體制相適應的醫(yī)療保險管理體制。

       從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，承擔社會醫(yī)療保險服務這一公共服務職能的醫(yī)保機構(gòu)擁有三個職能：詢價、購買和服務監(jiān)管。國家醫(yī)療保障局的成立，為最終在醫(yī)療保障領域形成這一新格局奠定了基礎。

       根據(jù)國務院機構(gòu)改革方案所述，新成立的國家醫(yī)療保障局直屬于國務院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)部門。這為邁向社會醫(yī)療保險的“價值導向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買”職能，奠定了制度基礎。

       國家醫(yī)療保障局接手藥品招標采購，體現(xiàn)了“誰付費、誰操盤”。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務和藥品及耗材的主要收入來源，醫(yī)保支付方式成為醫(yī)療醫(yī)藥定價機制，是大勢所趨。由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢，符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。

       統(tǒng)管“招標、醫(yī)保、藥價”的醫(yī)保局，注定要在醫(yī)改進程中發(fā)揮巨大作用，這將徹底影響所有藥企，又一個大洗牌時代將來臨。

       衛(wèi)生——以治病為中心到以人民健康為中心

       1985年，國務院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部1984年8月起草的《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，標志著中國的全面醫(yī)改正式啟動。

       隨后，“新醫(yī)改”于2009年正式拉開序幕，基本醫(yī)療保障制度得以加快推進，國家基本藥物制度等一系列制度不斷完善。衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化，個人衛(wèi)生支出比重呈下降趨勢，從2008年的40.4%下降到2013年的33.9%，政府預算和社會衛(wèi)生支出的比重不斷上升。

       2013年3月21日，第十二屆全國人民代表大會第一次會議批準的《國務院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》和《國務院關于機構(gòu)設置的通知》（國發(fā)〔2013〕14號），國務院將衛(wèi)生部的職責、人口計生委的計劃生育管理和服務職責整合，組建了國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（簡稱國家衛(wèi)計委）。

       隨著計劃生育工作由控制人口生育，到鼓勵生育功能的轉(zhuǎn)型，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會完成了歷史使命，同時也標志著衛(wèi)生與計生合并過渡完成。

       2018年3月13日，國務院大部制改革方案出爐。根據(jù)方案，組建國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委），不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，不再設立國務院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室（簡稱醫(yī)改辦）。

       組建國家衛(wèi)健委，將國家衛(wèi)計委、醫(yī)改辦、全國老齡化工作委員會辦公室的職責，工業(yè)和信息化部牽頭的《煙草控制框架公約》履約工作職責，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局的職業(yè)安全健康監(jiān)督管理職責進行整合。

       其主要職責是，擬訂國民健康政策，協(xié)調(diào)推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，組織制定國家基本藥物制度，監(jiān)督管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、衛(wèi)生應急，負責計劃生育管理和服務工作，擬訂應對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施等。

       國務委員王勇表示，為推動實施健康中國戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，積極應對人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，特組建國家衛(wèi)生健康委員會。

       根據(jù)2017年國務院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院綜合改革、全民醫(yī)療保障制度、建立規(guī)范有序的藥品供應保障制度等一系列改革也駛?cè)肟燔嚨溃覈t(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷健全，醫(yī)療衛(wèi)生資源迅速增加，群眾獲得服務的可及性明顯改善。

       特別是在推進分級診療制度中，強基層成為重要抓手，遠程醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等眾多舉措持續(xù)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，不斷提升基層服務能力。同時，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)展也有了質(zhì)與量的飛躍。從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量來看，1978年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)為17.0萬個；1990年為20.9萬個；2000年為32.5萬個；2017年達98.7萬個。

       國家基本藥物制度更加健全，2018版國家基本藥物目錄，數(shù)量由原來的520種增加到685種，基本覆蓋臨床主要疾病病種，更好適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。此外，藥品實行進口藥零關稅，推動下調(diào)抗癌藥的采購價格，開展國家藥品價格談判，實現(xiàn)藥價降低。

       新組建的國家衛(wèi)健委，業(yè)內(nèi)認為是凸顯了“大健康”的理念，此前相關部門的有關養(yǎng)老、控煙、職業(yè)安全健康監(jiān)督管理等職責都整合到國家衛(wèi)健委職能上，貫穿了健康領域的從生到死，體現(xiàn)了健康中國全生命周期服務的理念，是將健康融入所有政策的重要理念體現(xiàn)。

       改革開放40年，我們從“能看上病”到“看得起病”，從“看得好病”到“不得病”，健康中國夢逐漸得以實現(xiàn)。我們，正走在由醫(yī)藥大國到醫(yī)藥強國的路上。