近日，國家衛(wèi)健委宣布，將制定全國輔助用藥目錄。制定的標準，是各地將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個品種上報。但是，卻并沒有明確定義，究竟怎樣才屬于輔助用藥。

       如何定義輔助用藥

       關(guān)于這個問題，筆者咨詢了臨床相關(guān)專家。該專家表示，在臨床上，確有輔助治療的說法，有些藥品會在說明書的適應(yīng)癥中，明確寫出，用于某些適應(yīng)癥的輔助治療。例如：

       貝那普利，用于利尿劑反應(yīng)不佳的心衰病人的輔助治療；

       卡培他濱，用于結(jié)腸癌輔助化療；

       紫杉醇注射液，用于淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者在含阿霉素標準方案聯(lián)合化療后的輔助治療；

       玻璃酸鈉注射液，用于眼科手術(shù)輔助用藥；

       注射用奧沙利鉑，用于輔助治療原發(fā)腫瘤完全切除后的III期（Duke’sC期）結(jié)腸癌。

       ……

       這樣的情況很多，是不是屬于輔助治療，說明書上有明確規(guī)定。

       除此之外，國際上，關(guān)于輔助治療的另一種情況，主要是指沒有經(jīng)過嚴格的臨床試驗證明其有效性和安全性的一些傳統(tǒng)治療藥物或者替代治療，例如針灸、草藥、傳統(tǒng)西方藥物等。

       另外，各個藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的。有些藥品在某些科室或疾病治療中是輔助的，在另一些疾病治療中則是必需的，很難一言以蔽之。

       單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的——這種對于輔助用藥的定義經(jīng)常被提及，但實際上卻脫離了臨床診療的實際。無論是腫瘤治療中的輔助和新輔助治療，還是難治性高血壓的用藥方案中合并螺內(nèi)酯，這些治療方案的有效性和不可或缺性有著充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

       用量大，就是輔助用藥？

       事實上，一直以來，各個地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)基本都是將醫(yī)院用藥排名靠前的的藥品列入“重點藥品監(jiān)控目錄”加以嚴格限制管理。本次國家衛(wèi)健委制定全國輔助用藥目錄，也是以使用金額為遴選標準。

       國家制定輔助用藥目錄，本意是要使藥品真正回歸治病救人的本質(zhì)，大幅度節(jié)省醫(yī)保費用，把錢用到該用的地方，限制缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未納入相關(guān)疾病診療指南的非治療性藥品的使用。

       從目前的情況看，部分非治療性藥品的使用量和使用金額跑到治療性藥品的前面，這種情況肯定是不合理的。從這個角度看，按使用金額排名遴選目錄有一定道理。

       但是，反過來看，使用量大、使用金額大，就可以和輔助用藥劃等號嗎？顯然不能。

       上述專家認為，藥品過度使用，客觀上可能有以下幾個原因：

        相關(guān)適應(yīng)癥人群龐大

       我國人口基數(shù)巨大，某些疾病發(fā)病率高，例如我國現(xiàn)在大約有1100多萬腦卒中患者，且每年新發(fā)腦卒中大概250萬例左右（Circulation. 2017;135:759–771.），那么與腦卒中治療相關(guān)的藥物，其臨床使用量必然巨大。我國每年新生嬰兒2000萬，那么與分娩和嬰兒治療相關(guān)的藥品，臨床使用量當然也很大。

        該適應(yīng)癥可選擇的治療藥物相對較少

       如果適應(yīng)癥病人多，治療選擇又少，那么某些藥物的臨床用量一定是大的。

        藥品推廣、競爭、廠家利潤較高，及其他相關(guān)因素

       從這幾個角度分析看，輔助用藥和臨床使用量之間有一些關(guān)系，但是，調(diào)控不應(yīng)該一刀切，簡單的把用量大的藥品列入輔助用藥目錄，甚至限制使用，容易將臨床急需的安全有效、無可替代的的急救用藥，打上“輔助用藥”的標簽，給廣大患者帶來不利影響。

       怎樣的藥，會被列入輔助用藥？

       此前被各地列入輔助用藥目錄的品種，主要涵蓋心腦血管疾病、腫瘤，感染性疾病，骨科疾病，等各類疾病領(lǐng)域，其中中藥注射劑占30%。但其中，也存在一些有待商榷的，有著明確治療作用的藥物。

       臨床專家建議，各地根據(jù)用量上報的藥品遴選輔助用藥目錄時，應(yīng)該從以下幾個方面進行甄別。

       1、美國或歐洲主流市場是否批準上市。

       眾所周知，美國FDA(Food and Drug Administration, 美國食品藥品監(jiān)督管理局)的藥品審批要求非常嚴格，需要提供三期臨床試驗數(shù)據(jù)。三期臨床試驗包括檢驗藥物的安全性和有效性。所以，能夠被FDA批準上市的藥品，均是具有明確的治療意義。

       反觀近年來各地重點監(jiān)控藥品目錄中的“?？?rdquo;，如中藥注射劑、生物制品等，則以早些年在中國、歐洲小國批準和生產(chǎn)的藥品居多，臨床使用范圍非常廣泛，作用多為營養(yǎng)、預(yù)防、提高免疫力等。

       而在美國FDA藥物的有效性的驗證方法是采取隨機雙盲試驗，完全排除了安慰劑效應(yīng)。因為在臨床實踐中，安慰劑效應(yīng)占療效的30%，它并不是藥物真正的療效，而是由于治療、服藥等引發(fā)出來的患者自身的抗病能力。在隨機雙盲試驗面前，那些不是真正有效的藥物，是根本不可能通過三期臨床試驗。

       所以，我們可以這么理解，在美國及多國獲批上市并暢銷全球的消化性潰瘍的奧美拉唑、蘭索拉唑等PPI類藥物；在歐美30多個國家獲批治療心力衰竭的左西孟坦；以及2017年在美國獲批ALS新適應(yīng)癥的依達拉奉等藥品，在藥物的安全性和有效性是有足夠臨床試驗數(shù)據(jù)，理應(yīng)屬于治療藥物。

       2、國際指南、中華醫(yī)學(xué)會指南、衛(wèi)健委臨床路徑是否推薦使用。

       細看各地公布的重點藥品監(jiān)控目錄我們可以發(fā)現(xiàn)，其中部分是指南推薦、是有著明確適應(yīng)癥的治療性藥物。

       舉個例子，今年7月14日，淮南市發(fā)布《2018年縣級以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點藥品監(jiān)控目錄》。這些品種中，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

       無論2016年《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）血脂異常管理指南》、2017年《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》還是《中國成人血脂異常防治指南》，均推薦他汀類藥物為控制血脂的一線藥物。

       再舉個例子，像依達拉奉，也曾出現(xiàn)在一些地區(qū)的重點監(jiān)控目錄中。

       《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》、2013版美國《急性缺血性卒中早期處理指南》、 2009版《日本腦卒中治療指南》均確認依達拉奉是唯一經(jīng)隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗證實有效的自由基清除劑。

       多國指南推薦，我們能說他們是輔助用藥嗎？很顯然不能。

       在制定輔助用藥目錄時，應(yīng)尊重臨床專家對于各疾病領(lǐng)域推薦治療藥物的建議，依據(jù)國內(nèi)外指南/診療路徑進行甄別，才能避免有效治療藥物被限制使用，對患者的疾病治療產(chǎn)生不利影響。

       界定輔助用藥，并不簡單？

       目前輔助用藥在國內(nèi)對此并無官方定義，決定權(quán)全在醫(yī)院。例如免疫調(diào)節(jié)藥胸腺肽，在很多地方的綜合醫(yī)院被認為是輔助用藥，但在腫瘤醫(yī)院卻屬于治療性藥物。

       美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed對輔助用藥的解釋，也頗為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預(yù)防和治療”的藥物。

       要探索一個藥的療效，或者界定其是否是輔助用藥，本來就是不可一蹴而就的事情。

       舉個例子，大名鼎鼎的“神藥”阿司匹林。1898年其上市時是治療疼痛、發(fā)熱和炎癥，1979年美國FDA準許其作為預(yù)防腦血栓再發(fā)藥物，1985年適應(yīng)癥擴大到預(yù)防心肌梗塞再發(fā)。隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，阿司匹林的適應(yīng)癥逐漸被擴大。

       FDA推薦患者每日服用阿司匹林有助于預(yù)防高危人群心臟病及中風(fēng)的發(fā)作，對于心臟病和中風(fēng)高危人群，已有足夠的證據(jù)支持阿司匹林的有效性。然而，其在臨床使用方案仍然存在爭論。

       在近期召開的歐洲心臟病學(xué)會年會上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結(jié)果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處。其論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

       對于阿司匹林這類擁有大量臨床數(shù)據(jù)的藥在醫(yī)學(xué)界尚有爭論，我們要界定一個藥是輔助用藥還是治療性藥物，就更不是簡單的事情了。

       制定輔助用藥目錄，應(yīng)該以藥品對應(yīng)適應(yīng)癥疾病的發(fā)病率、患病率、使用療程科學(xué)測算合理用量，而非簡單的銷量排序。同時，應(yīng)該指導(dǎo)臨床醫(yī)生，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，盡量避免超說明書用藥而出現(xiàn)的濫用、泛用。

       只有這樣，才能真正實現(xiàn)滿足臨床需求的基礎(chǔ)上，做到合理用藥，安全用藥。