國家發(fā)展改革委、商務(wù)部日前印發(fā)《市場準入負面清單（2018年版）》。12月25日上午，國家發(fā)展改革委舉行新聞發(fā)布會介紹《市場準入負面清單（2018年版）》有關(guān)情況。對比舊版清單，新版有所調(diào)整，然而在《市場準入負面清單（2018年版）——禁止準入類》中仍然明確“藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)不得違反規(guī)定采用郵寄、互聯(lián)網(wǎng)交易等方式直接向公眾銷售處方藥”。

　　對此，分析人士指出，網(wǎng)售處方藥一直仍存在政策的不確定性，一方面是藥占比、“兩票制”、藥品零加成、“4+7”藥品集中采購等都從不同維度推動著醫(yī)藥分開，一方面又須顧及放開處方藥網(wǎng)售的風險。“此次負面清單把藥企直接網(wǎng)售處方藥打入禁區(qū)，并不意味著處方外流的停止，相反倒逼業(yè)界更合規(guī)地探索處方藥院外銷售。”

　　 “合規(guī)”提上日程

　　其實，從國家醫(yī)保局成立以來對進口抗癌藥、過一致性評價仿制藥的殺價力度推測，未來公立醫(yī)院院內(nèi)市場將越來越不好做——這也解釋了為何近年多家主營處方藥跨國藥企組建零售隊伍。對制藥企業(yè)而言，開辟零售渠道不僅有助于降低成本、加快資金回籠，也能借助藥房藥事服務(wù)，增加患者服藥依從性。

　　大勢所趨的處方藥外延，院外市場的擴大化，如何合規(guī)拿到處方提上了日程。目前零售藥店處方來源可分為三類：醫(yī)療機構(gòu)的流出處方、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的處方。按照目前政策要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只能進行復(fù)診，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)則是部分城市開放了讓家庭醫(yī)生服務(wù)到藥店開出的處方。

　　其實，真正做到承接處方外流，還需一個隱藏條件：零售藥店醫(yī)保定點資格的確保。今年11月商務(wù)部公開征求意見的《全國零售藥店分類分級管理指導(dǎo)意見》中也明確提出，商務(wù)、衛(wèi)生行政部門鼓勵高評級藥店做好與醫(yī)療機構(gòu)的對接，提供承接醫(yī)院門診處方外配等相關(guān)服務(wù)。醫(yī)保管理部門優(yōu)先選擇高評級藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，納入定點藥店范圍。鼓勵通過高評級藥店提供門診特殊病、門診慢性病用藥的醫(yī)保費用結(jié)算服務(wù)。

　　值得注意的是，自國家開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椥袆右詠?，多地開展醫(yī)保藥店違規(guī)經(jīng)營專項查處行動，已有數(shù)百家藥店被暫停醫(yī)保結(jié)算資格。對此，有行業(yè)人士指出，目前定點零售藥店及其工作人員的騙保行為主要還是針對盜刷醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金或購買非醫(yī)療物品的、串換藥品耗材物品、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、虛開 發(fā) 票等行為，不涉及處方藥的相關(guān)管理。“但隨著信息化的加快，數(shù)據(jù)對比、資料追溯變得越來越容易，零售藥店處方藥銷售規(guī)范化的需求也愈發(fā)強烈。”

　　平臺化或是趨勢

　　院內(nèi)處的進一步釋放，帶來處方藥零售的紅利機會。

　　事實上，各地近年也陸續(xù)展開了探索。如重慶市就在日前印發(fā)的《加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展行動計劃（2018-2020年）》中，明確2019年要探索建立電子處方信息共享流轉(zhuǎn)機制，零售藥店試行憑電子處方銷售處方藥，到2020年將推行基于電子處方流轉(zhuǎn)的線上藥品銷售配送新模式。事實上，該市探索電子處方流轉(zhuǎn)已有一段時日，今年3月重慶藥監(jiān)部門就下發(fā)通知，試行零售藥店憑電子處方銷售處方藥。當時給試行的零售藥店提出四項要求：采取與醫(yī)療機構(gòu)對接的方式，實行計算機聯(lián)網(wǎng)并通過信息系統(tǒng)從醫(yī)療機構(gòu)獲取電子處方；按照藥品管理法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建立健全憑電子處方銷售處方藥的管理制度；事前向所在地的區(qū)縣食品藥品監(jiān)管部門書面報告建立健全管理制度、與醫(yī)療機構(gòu)對接等情況，連鎖門店可由其連鎖企業(yè)統(tǒng)一集中報告；按規(guī)定做好電子處方的收集、審核、調(diào)配、核對和保存，處方審核、調(diào)配和核對人員在電子處方上應(yīng)有的簽字，可采用電子簽名或在信息系統(tǒng)內(nèi)留痕的方式進行。

　　縱觀目前各地嘗試的情況看，處方外流大抵可分為四大類。

　　一是主管部門支持下的第三方處方信息共享平臺。以最早啟動該模式的廣西梧州為例，該市20余家二級及以上級別醫(yī)院、百家符合要求的零售藥店已接入易復(fù)診第三方處方信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。除了復(fù)診在線續(xù)方、網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送等嘗試外，的突破還是實現(xiàn)了慢性病醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶在處方共享藥店直接結(jié)算。

　　二是以醫(yī)療機構(gòu)作為主體，搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行線上續(xù)方，并支持醫(yī)藥商業(yè)公司、零售藥店處方流轉(zhuǎn)、藥品物流配送。典型的已運營3年多的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，其母體為廣東省第二人民醫(yī)院。據(jù)悉，截至今年7月網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在廣東省內(nèi)已培訓(xùn)接診點13790家，分布在社區(qū)、學(xué)校、診所、村衛(wèi)生室、部隊衛(wèi)生所、海關(guān)、藥店等。其所在的廣東省也在年中時明確提出，允許醫(yī)療機構(gòu)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許注冊或者備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診，允許掌握患者病歷資料后在線開具部分常見病、慢性病處方。不過，單個醫(yī)院的力量和資源是有限的，為此廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也向外表示將開放平臺接口，邀請省內(nèi)公立及私立醫(yī)院加盟。

　　三則是業(yè)界頗為關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺。西安市5月印發(fā)的《西安市藥品零售企業(yè)電子處方共享服務(wù)指導(dǎo)原則》給出這樣的定義：“電子處方共享（流轉(zhuǎn)）平臺”是指有法定代表人和完善的診療管理機制，具有《營業(yè)執(zhí)照》和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或各級衛(wèi)計部門以其他形式確認的第三方醫(yī)療服務(wù)許可，能夠保證遠程診療質(zhì)量和安全的企業(yè)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺。西安鼓勵取得一照兩證（營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、新版藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書）、在前一年度信用等級評定獲“基本守信”以上且在日常監(jiān)管中無重大違法違規(guī)行為的藥品零售企業(yè)加入電子處方共享（流轉(zhuǎn)）平臺，在慢性病隨診領(lǐng)域?qū)钠脚_獲取的電子處方作為調(diào)劑處方藥品的依據(jù)。

　　四是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥商業(yè)公司共同搭建的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)，部分合作還有互聯(lián)網(wǎng)巨頭介入的身影。如2017年騰訊、柳州市工人醫(yī)院、廣西柳州醫(yī)藥股份有限公司達成的合作，柳州工人醫(yī)院上線“院外處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)，首批覆蓋柳州醫(yī)藥集團旗下八家藥店，通過微信公眾號承接醫(yī)生開具的電子處方，即可實現(xiàn)處方的院外購藥。類似的合作開展近年已有不少，但遺憾的是，往往多局限在某一醫(yī)藥商業(yè)公司旗下覆蓋藥店。

　　市場分析人士認為，從目前各地發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關(guān)文件看，處方流轉(zhuǎn)平臺化將是一個趨勢。平臺化的優(yōu)勢不僅在于能提供電子處方審核、合理用藥咨詢和藥品銷售配送等服務(wù)，也能實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。深圳市麥德信藥房管理有限公司副總經(jīng)理鄭浩就曾描繪未來處方藥院外銷售的最終場景：處方信息共享-藥店醫(yī)保打通-商保社保結(jié)合。在此狀態(tài)下，所有符合條件的零售連鎖企業(yè)都能銷售到醫(yī)改政策帶來的廣闊市場。

　　可以預(yù)見，未來政府購買第三方平臺服務(wù)的做法也會在處方流轉(zhuǎn)領(lǐng)域落地，當然未來還需要完善相應(yīng)的績效評價，確保第三方平臺的服務(wù)質(zhì)量。