12月20日，“超級醫(yī)保局”發(fā)布了一重磅政策——關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知，在部分城市啟動按DRGs付費試點，各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。此舉將2018年“控費”再推向一個小高峰。
此前，業(yè)界就猜測出超級醫(yī)保局成立之后，醫(yī)保支付方式改革將是其重點工作方向，而在醫(yī)保支付方式改革中，按病種付費一直是它的重頭戲，如今的按病種付費已經(jīng)開始進入深水區(qū)，從現(xiàn)在的態(tài)勢來看，已經(jīng)向國際上最先進的DRGs付費大力探索，并且啟動試點。
（注：DRGs本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費支付方式，全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。）
過去，醫(yī)療保險基金支出的增長率長期超過收入增長率，近幾年，國家大力推進醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療保險基金赤字的勢頭已得到扭轉(zhuǎn)。大勢看好，但是隨著時間的推移、改革的深入，也暴露出一些難以回避的問題。
醫(yī)保和醫(yī)院雙方的博弈
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院院長金維剛曾在某次會議上表達過自己的觀點。他指出，總體來看，醫(yī)保支付方式改革勢頭看好，不過也存在一些問題，例如在推進改革中，改革的目標和醫(yī)院經(jīng)營的目標之前是矛盾的，醫(yī)院希望多創(chuàng)收，在醫(yī)保中獲得的基金越多越好，然而醫(yī)保承受能力有限，就會盡量采取更多的政策，包括經(jīng)辦、監(jiān)管方面采取措施來控制這方面的支出，矛盾由此而生。
在總額預(yù)付方面，這個預(yù)算怎么做，是現(xiàn)在很多醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院雙方博弈的最后結(jié)果，大部分時候雙方很難達成共識，或在這方面順利地達成協(xié)議，正因為雙方的立場、理念不同，這個問題就變得很棘手。
這當中按病種分值付費就顯得相對好一點，它把地區(qū)的總額預(yù)算和按病組付費結(jié)合起來，相對來講，醫(yī)療機構(gòu)更容易接受一些。
整體上來看，改革有成績但沒有大的突破。很大原因是公立醫(yī)院由于政府投入不足，現(xiàn)在很多醫(yī)院，財政投入占比不到總收入的10%，有些醫(yī)院只有7%-8%，這種局面迫使醫(yī)院必須創(chuàng)收維持醫(yī)院的生存和發(fā)展，所以醫(yī)院現(xiàn)在的逐利傾向是不可避免的。醫(yī)院提出的經(jīng)營目標其實和企業(yè)的經(jīng)營目標有很大的相似性，雖然是事業(yè)單位，又需要承擔(dān)公益性的責(zé)任，現(xiàn)在這種體制把它“逼上梁山”。
過去長期存在著以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)，也是由于缺乏與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格形成機制所致。金維剛說到，當一個醫(yī)生在診療過程中，他的價格不能夠通過他的醫(yī)學(xué)專業(yè)水平和技術(shù)得到合理回報時，會去被迫賣藥。反映到當前在藥品和醫(yī)療服務(wù)價格方面，就是沒有體現(xiàn)出本身的內(nèi)在價值。醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾在這樣的大背景下，雙方形成博弈關(guān)系。
按DRG付費的可行之道
縱觀當下，醫(yī)保支付方式改革重點是實行多元的、服務(wù)式的醫(yī)保支付方式，在很多地區(qū)，按病組分值付費都取得了較好效果，實現(xiàn)了收支平衡。拿淮陽市舉例，現(xiàn)在已經(jīng)開始從早期簡單的按病組分值，借鑒DRGs方面的理念，采取分組分值的方式付費，效果較過去有大提升。
按DRGs付費無疑是未來的發(fā)展方向，但在現(xiàn)實中很多地方都不具備這種條件，包括北京市，很早就開始進行DRGs的探索，不過后來并沒有大面積的推廣。很多醫(yī)院存在的問題有基礎(chǔ)管理方面，如編碼系統(tǒng)不同、標準不同、信息化程度也達不到要求，當然難以推行。
隨著社會信息化的快速發(fā)展，超級醫(yī)保局發(fā)文此番推行按DRGs付費試點，似乎預(yù)示著醫(yī)保支付方式改革將出現(xiàn)新局面。
另一視角看，國際上DRGs付費方式對于規(guī)范醫(yī)院的診療行為，提升醫(yī)院的管理水平，同時也使得醫(yī)保支付更加規(guī)范，有顯著的作用。不過在實行DRGs付費方式的過程中，對醫(yī)院的規(guī)范化、信息化等各方面的要求也很高。
德國DRG付費經(jīng)驗之談
如果按DRG付費可以得到推廣，其控制醫(yī)療費用增長的作用有多大？德國此前的經(jīng)驗是，醫(yī)院的管理水平得以提升，在控費方面的作用開始顯著，后面就逐漸衰減。
在此之前，業(yè)內(nèi)人士也分析過按DRGs付費的不足，如集中適用于住院患者，暫時對門診患者和門診特殊疾病適應(yīng)性不高；部分醫(yī)療費用不易控制；收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象等。
關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的一些問題，金維剛也給出了自己的建議，他指出在探索按DRGs付費試點的同時，應(yīng)大力推行深化公立醫(yī)院改革，并加強醫(yī)院的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理水平。
另外，要制定醫(yī)保支付標準，醫(yī)保支付的標準需要和藥品價格機制改革相適應(yīng)。根據(jù)需要來制定醫(yī)保支付標準，還需要推進醫(yī)保的藥品談判的制度化、常態(tài)化。
從長遠來講，應(yīng)當建立制度化，并且能合理運行。這種機制可以隨時根據(jù)需要來采取相關(guān)方面的談判措施，有關(guān)成本、運行周期，應(yīng)避免像現(xiàn)在談判的隨意性、不確定性，讓談判機制能夠作為整個醫(yī)保的重要基礎(chǔ)。
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