醫(yī)保基金監(jiān)管辦法醞釀出臺，按病種付費等醫(yī)保支付方式全面推進(jìn)
“控費”“降價”兩路并進(jìn)，將續(xù)演2019年醫(yī)保改革重頭戲，相關(guān)政策正密集推出。記者獲悉，我國醫(yī)保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速；打擊欺詐騙保專項行動還在繼續(xù)；目前醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法已進(jìn)入起草階段，不久后將出臺。另一方面，劍指“看病貴”，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入深化期。其中按病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式2019年將全面推進(jìn)，全國或有數(shù)十個城市集中探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式。
人社部最新數(shù)據(jù)顯示，2018年1-11月，醫(yī)療保險基金收入為18062.8億元，醫(yī)療保險基金支出為14749.9億元。而上年同期這組數(shù)據(jù)分別為15718.3億元和12305.4億元。醫(yī)保基金收入增速達(dá)14.9%，支出增速達(dá)19.9%，支出增速高于收入增速5個百分點。
“醫(yī)?；鸬闹С鼍哂袆傂?，醫(yī)保基金支出增速高于收入增速，醫(yī)保基金壓力進(jìn)一步增加。”中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖對記者表示。
同時，欺詐騙取醫(yī)療保障基金事件仍有發(fā)生。打擊騙保作為國家醫(yī)保局組建以來的第一個重要專項行動，當(dāng)前仍在延續(xù)。國家醫(yī)保局辦公室主任顏清輝此前表示，醫(yī)保的第一功能是保障功能，肯定要考慮基金的平衡和可持續(xù)。降藥價、打擊騙保，其實都是為了基金的可持續(xù)，更好發(fā)揮現(xiàn)有基金的效率。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長段政日前透露，國家醫(yī)保局目前正在起草《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，進(jìn)一步加強醫(yī)保法治。
中國宏觀經(jīng)濟研究院社會所副研究員關(guān)博對記者分析稱，我國醫(yī)?；靖采w全民，繼續(xù)依賴擴面增收空間已經(jīng)不大，隨著醫(yī)保目錄擴容和制度內(nèi)贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步老化，在制度保障改善民生能力增強的同時，支出剛性壓力進(jìn)一步加大。需要加快完善基本醫(yī)保籌資和待遇確定政策。“要進(jìn)一步提高醫(yī)保資金使用效率，抑制過度醫(yī)療，根除騙保行為，為更多救命藥和有效醫(yī)療行為留足支付空間，更好落實制度民生保障功能。”
在增強醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展方面，近日已有不少動作。2018年12月23日召開的十三屆全國人大常委會第七次會議審議了《關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作總結(jié)的報告》。12月29日，《中華人民共和國社會保險法》迎來8年后首次修改，針對兩險合并作出了相應(yīng)的制度安排。陳秋霖表示，生育保險和醫(yī)療保險合并實施，有利于擴大生育保險覆蓋對象，強化基金互劑性的同時擴大整個基金池，增強醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。
“控費和降價已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)保改革的重要任務(wù)。”陳秋霖說。一方面通過“控費”，增強醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展，另一方面通過“降價”，減少老百姓看病負(fù)擔(dān)，深化醫(yī)保支付方式改革是重要實現(xiàn)途徑。
2018年12月20日，國家醫(yī)保局正式推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長。
12月29日，國家衛(wèi)健委等12部委聯(lián)合發(fā)布通知指出，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推進(jìn)建立以按病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，逐步減少按項目付費；鼓勵探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式。
業(yè)內(nèi)人士指出，按病種付費、DRGs付費是預(yù)先支付的機制，如果治療實際費用超出相關(guān)規(guī)定需要由醫(yī)院自己消化，因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費手段。
事實上，在剛剛過去的2018年，四川、江蘇、山西、貴州、河北、湖北、廣東等省份已明確醫(yī)保支付方式改革細(xì)則。比如，江蘇省提出，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按病種付費數(shù)不少于200種，按項目付費占比明顯下降。北京市日前推出深化醫(yī)改方案，進(jìn)一步取消醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，對1600余項醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行調(diào)整，并將于2019年6月中旬實施。
關(guān)博指出，支付方式改革是三醫(yī)聯(lián)動的關(guān)鍵結(jié)合點，能讓老百姓享受更加優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的醫(yī)療服務(wù)。一是精細(xì)化醫(yī)保控費工具，促進(jìn)醫(yī)保費用更多花在刀刃上；二是規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)績效評價工具，推進(jìn)醫(yī)療行為更加優(yōu)質(zhì)高效；三是引導(dǎo)合理使用藥品、耗材的政策杠桿。
“控費”“降價”之外，專家也表示，醫(yī)保改革仍有不少硬骨頭要啃。“比如，制度結(jié)構(gòu)需再優(yōu)化，醫(yī)保個人賬戶的保障功能有待于深度挖掘；形成穩(wěn)定運行、可推廣的照護(hù)保障政策體系還需更多探索；在破解看病貴難題，推進(jìn)公立醫(yī)院改革等醫(yī)改重點領(lǐng)域，三醫(yī)聯(lián)動還需要更多政策手段。”關(guān)博說。
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