2018年底的重磅大戲“4+7帶量采購”（以下簡稱“4+7”）徹底攪動了中國醫(yī)藥行業(yè)，而這場大戲的影響力無疑將在2019年繼續(xù)。

       作為國家醫(yī)保局組建后燒得最旺的“一把火”，“4+7”對行業(yè)的洗牌和整合力量不言而喻，但因為其牽扯到的人或企業(yè)實在太過于廣泛，“4+7”被認(rèn)為太過激進，沒有給企業(yè)留下轉(zhuǎn)型時間。另外，過高的藥品降價幅度和僅一家中標(biāo)的結(jié)果也被業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑“政府干預(yù)過多”、“回到計劃經(jīng)濟時代”等等。

       1月19日，由E藥經(jīng)理人、中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資50人論壇聯(lián)合主辦的“2019中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會”上，“4+7”作為第一個行業(yè)話題拉開年度話題大幕。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文從藥品價格形成機制方面剖析“4+7”背后的理論，并回答以下三個問題：

       醫(yī)保作為采購方參與交易是否屬于政府干預(yù)？國際上藥品定價規(guī)則是什么？如何順利推行仿制藥替代政策？

       史錄文強調(diào)，醫(yī)藥行業(yè)是一個服務(wù)于生命健康的行業(yè)，一定要站在更高的角度看待問題。

       北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文

       1、集中采購屬于“政府干預(yù)”嗎？

       “由于藥品特殊性，實質(zhì)上藥品市場是處于失靈的狀態(tài)。”史錄文說。

       在中國，粗略估計80%的藥品在醫(yī)療機構(gòu)出售，藥品市場以公益性醫(yī)療機構(gòu)為主要購買方，實質(zhì)上采購方就是一個壟斷方。再加上藥品本身信息不對稱、部分藥品需求彈性非常小，以及醫(yī)療的公益性屬性，導(dǎo)致了藥品市場的失靈狀態(tài)。因此，如果將藥品市場完全放開，一定會存在很多問題。

       那么通過政府干預(yù)會變好嗎？史錄文分析，在全民健康面前，總有政府的行為在干預(yù)。改革開放40年來，藥品價格一直處在政府干預(yù)下，這是一個正常的過程，也是一個正常的邏輯。藥品價格規(guī)制是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，政府代替市場也會受到復(fù)雜因素的影響和制約，導(dǎo)致政府訴求終點與老百姓的感覺達(dá)不到一致，政府干預(yù)失靈。

       中國還面臨更復(fù)雜的狀態(tài)。那就是中醫(yī)藥在中國的地位，面對西藥，前者是我們的傳統(tǒng)。

       理想中的市場是什么樣？企業(yè)良性競爭，淘汰落后企業(yè)，資源優(yōu)化配置，市場上產(chǎn)品過硬、價格合理。但經(jīng)過這么多年，我們一直沒有找到這樣的理想關(guān)系?，F(xiàn)實情況是，某企業(yè)研發(fā)某種新技術(shù)，彌補市場需求，然后迅速占領(lǐng)市場獲得超額利潤，這是跨國藥企過去在做的事。之后，中國的模仿者以低價搶占市場，獲取利潤，逐漸進行轉(zhuǎn)型。但是這個工作做得不好，醫(yī)務(wù)人員和老百姓對我們自己的國貨產(chǎn)生了懷疑，產(chǎn)品無法替代原研，只能靠低價競爭，逐漸形成惡性循環(huán)，劣幣驅(qū)逐良幣。而研發(fā)型企業(yè)長期處于良性循環(huán)中，資金雄厚，產(chǎn)品依靠高價占領(lǐng)中國市場多年。

       究其原因，這是因為藥品市場先發(fā)優(yōu)勢巨大。于是就有了政府投資支持后發(fā)企業(yè)做科研、扶持競爭者、設(shè)置區(qū)域貿(mào)易壁壘限制外來者，以及以市場準(zhǔn)入換取技術(shù)轉(zhuǎn)移，加強本土產(chǎn)業(yè)競爭力。

       這在某種程度上市國家從福利經(jīng)濟學(xué)角度，進行財富再分配。這個沒問題，但下一步研發(fā)規(guī)劃和市場化技術(shù)能否實現(xiàn)？這值得懷疑。

       史錄文說：“對于后發(fā)工業(yè)國，藥品價格規(guī)制政策具有產(chǎn)業(yè)政策的意義。這也是為何產(chǎn)業(yè)界坐在這里著急、觀望，想看看政府有沒有更好的辦法。但是政府的辦法只能是讓老百姓感覺看病不難了、不貴了，這就是我想告訴大家的趨勢。”

       2、藥品價格是怎么形成的？

       大體上，國際上除了美國藥品價格是一個全市場化的、宏觀干預(yù)的市場，幾乎沒有一個國家不進行政府價格規(guī)制的，只是深度、廣度和力度不同而已。

       那么藥品價格政策究竟該如何制定？WHO2015年指南這樣表示：應(yīng)基于本國的衛(wèi)生體系特點、目的和背景，綜合使用多種定價方法，應(yīng)該將定價政策、程序、決策透明化。定價政策需要有合理的法律框架、治理和管理結(jié)構(gòu)，并輔以相應(yīng)的技術(shù)能力。

       史錄文表示，國家這幾年都在希望回歸這些定價原則，但我們在技術(shù)方面還有很多東西沒有搭建起來，面對中國藥品價格形成機制，還有很多工作要做。

       根據(jù)WHO2015年指南，國際上政府藥品定價方法一般包括對藥品供應(yīng)鏈加成控制、對藥品稅收減免、成本加成定價、參考國際價格、仿制藥替代政策、使用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法制定價格等。

       這些價格制定方法中國幾乎都試過。其中仿制藥替代政策是使用高質(zhì)量的仿制藥替代過期專利藥非常好的辦法。史錄文說：“這么多年，我們國家一直是仿制藥大國，替代不了國外跨國公司的專利藥，這是我們巨大的悲哀。從自身角度出發(fā)，從我們國家的健康需求出發(fā)，如果大家再不把這個事情當(dāng)回事，恐怕國家再有什么辦法也很難。所以仿制藥一致性評價，一定要堅持做起來，這是呼喚我們民族制藥對于國民信心很好的抓手。”

       仿制藥替代政策，好多國家實行強制性的行政手段，要強制替代。但有一個前提是，質(zhì)量不一致是無法強制替代的。中國作為仿制藥大國，仿制藥水平提高能為中國制藥行業(yè)帶來巨大推動力。

       WHO建議，立足本國衛(wèi)生系統(tǒng)和市場情況，使用多種方法協(xié)同促進仿制藥的可獲得性，包括內(nèi)部參考價、招標(biāo)（帶量）采購、降低過期專利藥的共付比例等。

       中國是一個仿制藥大國，一個通用名下有上千個批號，企業(yè)無法找到自己的位置。盡管作了許多改進，行業(yè)還是會被一些低水平企業(yè)“帶到溝里去”。同時我們的衛(wèi)生技術(shù)評估工作也沒做好，企業(yè)不了解同類產(chǎn)品市場上已經(jīng)有多少，不了解別人的進度，投進去幾千萬，最后硬要把投入的資本回收，結(jié)果就導(dǎo)致整個市場環(huán)境、生態(tài)環(huán)境越擠越亂。這就是中國的現(xiàn)狀。

       史錄文說：“評價藥品價格政策的效果，不能只評價價格，還要看行業(yè)的產(chǎn)出，這個產(chǎn)出是對健康支撐作用的產(chǎn)出。”

       如此來看，集中采購控制市場價格背后有一系列理論基礎(chǔ)。這就回到“4+7”，為何在這個狀態(tài)下非要推進？到底在中國適不適用？如何在中國構(gòu)建良性循環(huán)過程？史錄文建議：“要快速建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系，使企業(yè)看得到前瞻性。我們才能在一種新的體系下運作，市場歸市場、政府歸政府。”

       3、企業(yè)家點評

       康恩貝集團董事長胡季強：我個人覺得是兩個問題。一個是價格形成，一個是醫(yī)保支付，兩件事應(yīng)該分開談。至于“4+7”，它開創(chuàng)了中國真正的仿制藥替代時代，仿制藥就應(yīng)該回歸仿制藥。我個人判斷，10年之后，中國化藥企業(yè)將只剩下15%~20%。

       費森尤斯卡比中國區(qū)總裁丁偉波：對于“4+7”，我認(rèn)為真的是弊大于利。我評價兩點：控制價格不如管理好支付標(biāo)準(zhǔn)，管理好支付標(biāo)準(zhǔn)不如更全面調(diào)動服務(wù)方自主控制成本的動力。

       坦率講，有很多質(zhì)疑的目光，全國市場只有一個供應(yīng)商，對于質(zhì)量管理的風(fēng)險、產(chǎn)能風(fēng)險能很好地控制嗎？當(dāng)然，改革永遠(yuǎn)不可能把所有事情都計劃好了，任何風(fēng)險都不去碰觸，也是不可能的。

       史錄文：我還是堅持認(rèn)為，透明化的政策決策和透明化的政府方向?qū)κ袌鲇懈蟮暮锰?，而不是今天想起這樣做，明天想起那樣做。我想今天咱們的預(yù)判只能看方向，都在路上，我同意春夏秋冬的說法，馬上就是春天了，來得越早越好。

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