在以Medicare為主的聯(lián)邦政府醫(yī)保推動(dòng)的價(jià)值醫(yī)療壓力下，尤其在30天和90天再入院率的考核體系下，也由于支付方支付的住院時(shí)長更短，一些住院治療的支付項(xiàng)目改為門診支付，美國醫(yī)院越來越重視門診對(duì)自身發(fā)展的助力。一方面，醫(yī)院通過進(jìn)入門診業(yè)務(wù)，尤其是快速診所和應(yīng)急醫(yī)療中心，來拓展獲取病人的渠道。另一方面，將業(yè)務(wù)從住院衍生到住院后，主要的形式是康復(fù)和急性期后長期照護(hù)領(lǐng)域，這兩塊領(lǐng)域在Medicare用戶上的利潤率明顯高于住院業(yè)務(wù)。
而且，隨著支付方報(bào)銷政策的收緊，很多基礎(chǔ)醫(yī)療的全科醫(yī)生無力獨(dú)自支撐，紛紛將自身的診所賣給醫(yī)院。美國獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量在15年來下降了20個(gè)百分點(diǎn)，從近60%下降到不到40%。但是，隨著醫(yī)院開始大規(guī)模進(jìn)入門診領(lǐng)域，醫(yī)院正日益倚靠這些門診機(jī)構(gòu)來銷售藥品獲利。
根據(jù)美國媒體引述投資機(jī)構(gòu)AllianceBernstein近期發(fā)布的一份研究報(bào)告，美國醫(yī)院正在通過向商業(yè)保險(xiǎn)收取更昂貴的服務(wù)和藥品費(fèi)用來支撐其住院業(yè)務(wù)的下滑。
美國的門診業(yè)務(wù)本來是醫(yī)藥分開，但住院業(yè)務(wù)的藥品仍然主要是由醫(yī)院來銷售。隨著醫(yī)院收購診所之后，醫(yī)院更傾向于通過門診來銷售自己的藥品而非通過藥店。這是因?yàn)獒t(yī)院通過在門診銷售藥品可以獲得高額的利潤。醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算是按照醫(yī)院收費(fèi)的67%來折算的，由于醫(yī)院收費(fèi)高昂，通過門診來銷售藥品對(duì)醫(yī)院來說已經(jīng)成為獲利的新途徑。
由于聯(lián)邦法律規(guī)定，醫(yī)院必須將藥價(jià)公布在網(wǎng)上，這份報(bào)告通過研究34個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的門診藥價(jià)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的門診藥品售價(jià)是平均售價(jià)的3-7倍。無論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫(yī)院的藥價(jià)是的。比如，美國紐約長老會(huì)醫(yī)院的腫瘤藥Neulasta的售價(jià)是5.5萬美元，是Medicare平均售價(jià)的12.5倍，而其他研究型醫(yī)院的Neulasta的平均售價(jià)是2萬美元。該報(bào)告引述某個(gè)藥企CEO的訪談?wù)J為，如果腫瘤藥價(jià)格持續(xù)下降，所有醫(yī)院都有可能破產(chǎn)。
由于美國的新藥開發(fā)主要集中在昂貴的腫瘤藥，高價(jià)藥正日益擠占其他醫(yī)療資源。根據(jù)American Medical Association的報(bào)告，美國的品牌藥占藥品數(shù)量的10%，但卻占藥品花費(fèi)的70%以上。高價(jià)藥正成為市場(chǎng)各方賺錢的工具。無論是保險(xiǎn)公司、PBM、藥店還是醫(yī)院，都在通過高價(jià)藥來推高其營收和利潤。雖然美國的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)非常昂貴，與藥品的高價(jià)和高利潤相比仍然相形見拙，這也是醫(yī)院不惜與藥店搶奪業(yè)務(wù)的原因。
正如我們?cè)凇犊拱┧幉┺谋澈螅褐Ц扼w系決定創(chuàng)新藥價(jià)格機(jī)制》所分析的，美國的醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)槎囝^支付的存在，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過漲保費(fèi)的形式來將支付壓力轉(zhuǎn)嫁給雇主，通過漲免賠額或自付比例的形式轉(zhuǎn)嫁給個(gè)人。美國的聯(lián)邦醫(yī)保則可以看作單頭支付體系，由于成本轉(zhuǎn)嫁有限，其考慮的是自己作為唯一支付方，自身能否承受這一定價(jià)。因此，Medicare和Medicaid的控費(fèi)能力要比商保強(qiáng)的多，其藥價(jià)控制力度也要大很多。所以商保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的賠付也要比政府醫(yī)保高昂的多，也為美國企業(yè)和個(gè)人帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。
因此，一方面，美國醫(yī)院進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)療降低了住院時(shí)長并加強(qiáng)了急性期后的治療，從而提高了醫(yī)療質(zhì)量并降低了醫(yī)療開支。但另一方面，美國醫(yī)院通過基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)銷售高價(jià)藥獲得高額營收和利潤，又推動(dòng)了醫(yī)療開支的增高。這也是美國醫(yī)改所沒有預(yù)見到的副作用，這也是為什么美國現(xiàn)在Medicare for all和Medicaid expansion這兩個(gè)運(yùn)動(dòng)獲得動(dòng)能的原因。隨著藥價(jià)的快速上漲，即使是能轉(zhuǎn)嫁成本的支付體系面臨的挑戰(zhàn)也過大，未來美國支付方體系將面臨更大的變革。
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