2月底3月初“4+7”帶量采購(gòu)22個(gè)品種將陸續(xù)在11個(gè)試點(diǎn)城市落地實(shí)施，而相關(guān)細(xì)化政策也陸續(xù)落地。最新的政策將對(duì)未中標(biāo)“高價(jià)藥”提高個(gè)人自付比例，政策一方面在保證“落地執(zhí)行”，另一方面也劍指“降價(jià)”。而隨著福建省等非試點(diǎn)地區(qū)跟隨“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)，“降價(jià)”之火將愈演愈烈。

       2018年2月18日，上海市召開(kāi)做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)培訓(xùn)會(huì)。而與此同時(shí)，一份由上海市醫(yī)療保障局、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)以及上海市藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)的通知文件也流出，文件直指“4+7”帶量采購(gòu)品種量上保障的問(wèn)題。

       值得注意的是，該文件透露的一項(xiàng)關(guān)鍵政策是，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)品種通用名及使用同品種“價(jià)高藥”將提高個(gè)人自付比例，提高比例達(dá)到20%。這意味著，“4+7”帶量采購(gòu)已經(jīng)在醫(yī)保政策上發(fā)力，以保證首批次帶量采購(gòu)試點(diǎn)品種達(dá)到承諾的采購(gòu)量。雖然這僅是上海市發(fā)布的相關(guān)政策，但相信會(huì)迅速在其他試點(diǎn)城市以及跟進(jìn)“4+7”帶量采購(gòu)的省份如福建省蔓延。

       提高同品種“高價(jià)藥”無(wú)疑涉及支付標(biāo)準(zhǔn)政策問(wèn)題。該政策主要是引導(dǎo)參保人合理用藥，即確保同一通用名按照同一支付標(biāo)準(zhǔn)的操作細(xì)則及過(guò)渡期政策。雖然提高同品種個(gè)人自付比例能夠使得患者更有經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)使用中標(biāo)品種，但“4+7”帶量采購(gòu)在量上能否保證，關(guān)鍵的一環(huán)還是在醫(yī)生和醫(yī)院。

       在此前召開(kāi)的帶量采購(gòu)媒體溝通會(huì)上，中國(guó)藥科大學(xué)教授、國(guó)際醫(yī)學(xué)商學(xué)院副院長(zhǎng)丁錦希講到，集中帶量采購(gòu)雖然是政府引導(dǎo)的采購(gòu)，但是交易的雙方還是醫(yī)院和企業(yè)供應(yīng)商，所以最終量還是由醫(yī)院來(lái)保證。而一個(gè)事情能夠完成得好，需要“胡蘿卜”也需要“大棒”，靠業(yè)績(jī)考核去保證醫(yī)院用量是“大棒”政策，這之外也需要“胡蘿卜”政策，所謂“胡蘿卜”政策，就是要在政策上讓醫(yī)院、醫(yī)生內(nèi)心有驅(qū)動(dòng)力去選擇中標(biāo)產(chǎn)品。

       雖然此次政策在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)層面進(jìn)行發(fā)力，但更為重要的還是醫(yī)保局和衛(wèi)健委如何政策銜接，保證醫(yī)生和醫(yī)院有動(dòng)機(jī)使用帶量采購(gòu)中標(biāo)品種。

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       自付比例提升20%

       實(shí)際上，在今年1月17日，“4+7城市帶量采購(gòu)未中標(biāo)企業(yè)通氣會(huì)”在上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)所召開(kāi)時(shí)，便已經(jīng)討論了中標(biāo)結(jié)果要如何與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤的問(wèn)題。

       按照國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)城市內(nèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要與采購(gòu)價(jià)協(xié)同。

       具體規(guī)定為：對(duì)于集中采購(gòu)的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購(gòu)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購(gòu)價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施；患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付。在保障質(zhì)量和供應(yīng)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。

       上海當(dāng)時(shí)的政策便明確提出，要適當(dāng)提高患者自付標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，從提高自付比例來(lái)說(shuō)，上海設(shè)置了兩種不同類型，分別為自付提高10%以及提高20%。而此次會(huì)議流出的政策，則明確了25個(gè)品種未中標(biāo)“高價(jià)藥”具體的自付比例提高標(biāo)準(zhǔn)。

       具體而言，氟比洛芬酯、左乙拉西坦、右美托咪定和孟魯司特自付比例提高較多達(dá)20%，而其他的則保持在10%。這無(wú)疑會(huì)對(duì)相關(guān)未中標(biāo)品種仿制藥和外資原研藥造成更多的沖擊。實(shí)際上，在剛公布的阿斯利康年報(bào)中，便明確提示由于阿斯利康旗下的瑞舒伐他汀在2018年首批次“4+7”帶量采購(gòu)全國(guó)試點(diǎn)中未能順利入圍，這將會(huì)對(duì)其未來(lái)的銷售產(chǎn)生負(fù)面的影響。

       值得注意的是，此次提高個(gè)人自付比例“高價(jià)藥”是一個(gè)核心關(guān)鍵詞。如果企業(yè)降價(jià)的承諾價(jià)格達(dá)到中標(biāo)價(jià)格，則不增加自付比例。由此看，上海市針對(duì)未中標(biāo)產(chǎn)品的政策仍然將“降價(jià)”兩個(gè)字的趨勢(shì)顯露無(wú)疑。

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       多地聯(lián)動(dòng)影響大

       以上海為標(biāo)桿的“4+7”帶量采購(gòu)政策已經(jīng)不是11個(gè)試點(diǎn)城市的游戲，隨著多地跟進(jìn)聯(lián)動(dòng)，政策的影響面會(huì)進(jìn)一步拓寬。

       此前有消息顯示，福建省已經(jīng)發(fā)函各企業(yè)，要求跟進(jìn)4+7集采結(jié)果，且相同化學(xué)名藥品的采購(gòu)價(jià)格，不得高于已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品的價(jià)格，否則將取消產(chǎn)品掛網(wǎng)資格。E藥經(jīng)理人則向福建省權(quán)威人士就此消息進(jìn)行證實(shí)，當(dāng)時(shí)得到的回復(fù)是：正在論證中。而在上周，福建省跟進(jìn)4+7集采結(jié)果的消息得到了證實(shí)。

       據(jù)行業(yè)媒體近日?qǐng)?bào)道，福建省政府相關(guān)部門組織召開(kāi)跟進(jìn)國(guó)家集采使用工作座談會(huì)，就“福建省全面落實(shí)跟進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作的實(shí)施方案(討論稿)”征求意見(jiàn)。

       根據(jù)上述實(shí)施方案討論稿，4+7帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品可享有直接獲得福建省60%的采購(gòu)基礎(chǔ)量等利好。據(jù)了解，目前安徽、山東、四川等地已經(jīng)有聲音出現(xiàn)，稱將陸續(xù)跟進(jìn)4+7集采結(jié)果。這意味著“4+7”帶量采購(gòu)相關(guān)政策不僅會(huì)影響試點(diǎn)城市，還會(huì)因各省份的政策聯(lián)動(dòng)而產(chǎn)生“共振”。

       今年1月17日在上海舉辦的“4+7城市帶量采購(gòu)未中標(biāo)企業(yè)通氣會(huì)”上，上海給出了具體的實(shí)施方案。一個(gè)基本原則，是引導(dǎo)原研產(chǎn)品同步降價(jià)，對(duì)其他通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行一定限制。而此次會(huì)議進(jìn)一步細(xì)化針對(duì)未中標(biāo)品種醫(yī)保自付比例提高的相關(guān)政策，無(wú)疑會(huì)使得“降價(jià)”的大趨勢(shì)在更大的范圍內(nèi)產(chǎn)出影響。

       3

       還將打出哪些政策組合拳？

       今年2月底3月初，帶量采購(gòu)首批試點(diǎn)品種將陸續(xù)在11個(gè)城市落地實(shí)施，而隨著實(shí)施在即，衛(wèi)健委和醫(yī)保局還將出臺(tái)更多的政策以保證首批試點(diǎn)品種在量上能夠得到保證。

       在醫(yī)保局層面，接下來(lái)即將要出臺(tái)的政策是：

       一是醫(yī)保管理協(xié)議制度，即把藥品使用情況納入?yún)f(xié)議管理，明確違約責(zé)任與處理方式；

       二是對(duì)中選藥品和未中選藥品采購(gòu)使用的監(jiān)控政策，該政策主要是為了保障異常情況出現(xiàn)時(shí)的解決措施；

       三是因帶量采購(gòu)后醫(yī)保節(jié)余資金使用問(wèn)題的政策。按照國(guó)家醫(yī)保局的部署，當(dāng)年度醫(yī)?？傤~預(yù)算額度不做調(diào)減，結(jié)余部分按比例留給醫(yī)院，用于推進(jìn)醫(yī)院薪酬分配制度等改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；

       四是出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保考核評(píng)價(jià)政策。即將中選藥品使用情況納入醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

       除此之外，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，其實(shí)這些措施只是其中一部分，更多的還未公開(kāi)。當(dāng)時(shí)在考慮公開(kāi)的時(shí)候，有些政策寫到了解讀的文中了，但是最后又拿下來(lái)了，主要考慮一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。

       在衛(wèi)健委層面，接下來(lái)將要出臺(tái)的措施是：

       一是建立中選藥品優(yōu)先采購(gòu)和合理使用的政策通過(guò)；二是將中選藥品納入臨床路徑管理，制定用藥指南，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理用藥；三是將優(yōu)先使用中選藥品納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束機(jī)制。

       而其中第三點(diǎn)，即將優(yōu)先使用中選藥品納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束機(jī)制方面，衛(wèi)健委最新制定的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中，特別在合理用藥部分設(shè)置了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例，相信在之后的帶量采購(gòu)工作落地過(guò)程中將發(fā)揮作用。

       此前，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴E藥經(jīng)理人，此次高層提出的第一條就是“保證使用”。而從目前陸續(xù)出臺(tái)的政策來(lái)看，無(wú)論是醫(yī)保局還是衛(wèi)健委都盡力完善相關(guān)政策以保證“4+7”帶量采購(gòu)能夠順利落地。

       隨著首批次帶量采購(gòu)品種即將落地執(zhí)行，會(huì)有更密集和細(xì)化的政策出臺(tái)以“保證使用”，無(wú)論是相關(guān)品種藥企還是未涉及品種藥企，都應(yīng)該密切關(guān)注相關(guān)政策的變化。

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