2019年1月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》；同日，召開政策例行吹風(fēng)會，邀請國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對《方案》進(jìn)行解讀。一時間，朋友圈內(nèi)爭相轉(zhuǎn)發(fā)評論，但和幾個月前試點方案剛公布時相比，明顯少了很多懷疑、不安，次日的醫(yī)藥股市也沒有出現(xiàn)此前集體“大跳水”的情景。

       至此，這場曾在業(yè)內(nèi)引起軒然大波的國家層面的藥品帶量采購，似乎已經(jīng)走過了最動蕩的階段，逐漸進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期。而這次試點所涉及的31個品種平均52％的降幅，也似乎被業(yè)內(nèi)所接受消化。

       無疑，這是醫(yī)藥改革領(lǐng)域的一場革命。它顛覆了我國過去十幾年的藥品招標(biāo)采購制度，也讓部分品種的藥品價格體系經(jīng)歷了一次“大洗牌”。藥品流通領(lǐng)域多年積攢下的沉珂所導(dǎo)致的價格虛高，正面臨前所未有的革命。

       那么，藥品之后，醫(yī)藥的另一部分——耗材還會有多遠(yuǎn)？

       “醫(yī)藥”改革——除了藥品，還有耗材

       從2009以來，新醫(yī)改已經(jīng)過去了整整十年。這十年來，國家圍繞“三醫(yī)聯(lián)動”，不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的各種“打破與重構(gòu)”，其間雖然歷經(jīng)坎坷，但確實成效斐然。

       但隨之而來的，是改革面臨的問題和困境也越來越多，“牽一發(fā)而動全身”的態(tài)勢也愈發(fā)明顯。尤其從2017年開始，業(yè)內(nèi)公認(rèn)新醫(yī)改進(jìn)入改革深水區(qū)。在這種情況下，“醫(yī)藥”作為“三醫(yī)聯(lián)動”中結(jié)構(gòu)相對簡單、監(jiān)管相對成熟的一環(huán)，就順理成章地成為新醫(yī)改的突破點。

       也就是在這一年，國家開始全面探索破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，數(shù)項舉措多管齊下。而前不久剛剛試點的國家藥品帶量采購，以及2019年重點推進(jìn)的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，更是準(zhǔn)備將“通過改革機制的轉(zhuǎn)換擠出水分，有效實現(xiàn)藥品降價”這一理念貫徹到底?？梢灶A(yù)見，藥品行業(yè)通過高定價、高回扣等暗箱操作獲利的時代即將終結(jié)，往后，創(chuàng)新才是能獲得利潤的最主要途徑。

       但實際上，三醫(yī)聯(lián)動中的“醫(yī)藥”卻不止有藥品，還有和藥品一樣屬于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)產(chǎn)品的醫(yī)療器械。而在這其中，醫(yī)用耗材由于其本身具有易消耗、需要反復(fù)采購的屬性，也在醫(yī)療衛(wèi)生支出中占據(jù)了重要的一部分。無論從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)/以耗養(yǎng)醫(yī)”的角度還是控制醫(yī)療費用支出的角度，都是不可忽視的一部分。

       但在實際操作中，國家層面對于耗材的改革力度卻遠(yuǎn)不如藥品，甚至在2018年醫(yī)藥行業(yè)面臨大洗牌的情況下，耗材企業(yè)仍然有機會偏安一隅。

       不是不動，只是條件還不成熟

       其實，業(yè)內(nèi)專家對于醫(yī)藥產(chǎn)品的市場監(jiān)管早已形成共識，認(rèn)為其需要政府監(jiān)管予以適當(dāng)干預(yù)。但之所以在耗材領(lǐng)域還未形成國家層面統(tǒng)一的干預(yù)策略，是因為該領(lǐng)域的管理還存在諸多問題。至于有哪些，讓小保帶你來一一盤點。

       1、產(chǎn)品本身的復(fù)雜性所致的信息不對稱

       耗材屬于醫(yī)療器械中的一種，而此類產(chǎn)品，尤其是植入、介入類高值耗材本身具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性，是使得利益相關(guān)方（企業(yè)、醫(yī)院和患者）之間存在嚴(yán)重的信息不對稱。這種不對稱使得患者幾乎沒有能力自主選擇，也使得醫(yī)院多數(shù)情況下只能被迫接受價格（更不用說在允許加成的情況下，醫(yī)院存在購買高值產(chǎn)品的逐利動機）。而供給方則在追求企業(yè)利潤化的經(jīng)營目標(biāo)下，維持市場價格高居不下。

       2、缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的維一標(biāo)識系統(tǒng)

       標(biāo)準(zhǔn)化是很多行業(yè)規(guī)范化的基礎(chǔ)，也是當(dāng)前我國醫(yī)療器械監(jiān)管過程中面臨的技術(shù)難點。在標(biāo)識系統(tǒng)不完善的情況下，容易“一品多名”和“一名多品”現(xiàn)象，如創(chuàng)口貼、無菌創(chuàng)口貼、一次性使用創(chuàng)口貼。對此，國際通行做法是賦予醫(yī)療器械唯一標(biāo)識（UDI），這個標(biāo)識通常以條碼形式存在，是醫(yī)療器械在產(chǎn)品供應(yīng)鏈中的唯一“身份證”。雖然在2018年8月，國家市場監(jiān)督管理總局已經(jīng)發(fā)布了《醫(yī)療器械唯一標(biāo)識系統(tǒng)規(guī)則（征求意見稿）》，但實際上這項工作已經(jīng)進(jìn)展多年，整體進(jìn)度緩慢，從確定編碼規(guī)則到最終完成編碼可能還需要相當(dāng)一段時間。

       3、品種繁多，更新速度快，監(jiān)管任務(wù)重

       按照國家藥品監(jiān)督管理局制定的《醫(yī)療器械分類目錄》（2018版），醫(yī)療器械共分為22大類，細(xì)分為206個一級類別，1157個二級類別，品名舉例多達(dá)6609個。如此多樣化的產(chǎn)品群體，僅僅是數(shù)字就已經(jīng)能讓我們感受到其復(fù)雜程度和監(jiān)管難度，更不用說在醫(yī)療手段高速發(fā)展的今天，很多器械稍做改動就可能成為新產(chǎn)品、新型號，擁有新標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下，現(xiàn)有監(jiān)管隊伍無論從數(shù)量上還是專業(yè)水平上都存在嚴(yán)重不足，監(jiān)管難度也就可想而知。

       4、價格監(jiān)督體系不完善，管理手段缺失

       很多學(xué)者認(rèn)為，我國醫(yī)療器械的價格管理一直處于較為混亂的狀態(tài)，無論是監(jiān)管部門還是需求方（醫(yī)院），都尚未形成科學(xué)的價格管理和議價機制，供方（生產(chǎn)企業(yè)）在定價方面具有較大話語權(quán)。如從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，由于最終費用是由患者和醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)，導(dǎo)致其對采購價格并不敏感，甚至為獲得更大的利潤空間（價格加成）有采購高價產(chǎn)品的傾向。而從監(jiān)管部門的角度來看，雖然有較強的降價意愿，但一方面，過去長期粗放式的管理已經(jīng)積累下不少弊病，必須通過全面的制度改革才能徹底解決；另一方面，我國對醫(yī)療器械的監(jiān)管經(jīng)驗相對較少，相關(guān)部門缺乏專業(yè)人才和知識，難以做到用科學(xué)方法實現(xiàn)對價格的精細(xì)管理。

       除此之外，按照醫(yī)改“騰籠換鳥”的整體價格改革思路，醫(yī)院減少的藥品、耗材收入需通過調(diào)高部分收費價格、節(jié)省開支、增加財政投入等加以對沖，從而緩解改革對現(xiàn)有醫(yī)療體系帶來的沖擊。因此，先從監(jiān)管體系較為成熟的藥品入手，待醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)將這輪改革的影響基本消化后，再借助“藥改”的經(jīng)驗將改革深入到醫(yī)療器械領(lǐng)域，這種“藥品先行、器械隨后”的策略，其實也不失為較穩(wěn)妥的做法。

       山雨欲來風(fēng)滿樓，耗材或?qū)⒚媾R更嚴(yán)峻的局面

       國家對于醫(yī)療器械領(lǐng)域的控費降價其實已有規(guī)劃。2017年7月，原國家衛(wèi)計委等多部門印發(fā)《醫(yī)療器械專項整治活動方案》，發(fā)動了為期6個月的專項耗材整治活動。在專項整治期間，原國家發(fā)改委還發(fā)布了十八大以來醫(yī)藥價格改革專題報告，提出將重點從4個方面加強對高值醫(yī)療器械的價格監(jiān)管，包括“取消耗材加成，調(diào)查成本價，高值耗材出產(chǎn)、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價將大公開，高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項目打包降價”。

       除了強制性價格監(jiān)管手段以外，國家其實也一直在探索借鑒藥品經(jīng)驗，探索高值耗材的價格談判、集中采購、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等價格形成機制。如原國家衛(wèi)計委在2017年提出選取四類高值耗材作為試點產(chǎn)品，從國家層面采取以市場換價格、談采結(jié)合的方式形成統(tǒng)一采購價格。雖然從后續(xù)追蹤來看，此次談判工作因為種種原因最終并未落地，但卻在醫(yī)療器械市場上釋放了一個降價信號。

       1、遍地開花的跨省聯(lián)合采購

       跨省聯(lián)合采購是近年來地方探索耗材價格管理的嘗試之一。以北京、天津、河北組成的“京津冀”聯(lián)盟為例，于2017年9月至2018年5月間開展了首次聯(lián)合采購試點，選取心內(nèi)血管支架類、心臟節(jié)律管理類（起搏器、除顫器等）等六大類常用醫(yī)用耗材作為試點對象，最終實現(xiàn)整體降幅約為15%。隨后，遼寧和山東也宣布加入京津冀聯(lián)盟，這意味著未來5地要共用一個招采平臺，降價趨勢和集采政策將在這兩省同樣落地。

       除京津冀聯(lián)盟以外，目前國內(nèi)還有陜西省牽頭的12省聯(lián)盟及其共同建立的“省際聯(lián)盟醫(yī)用耗材采購協(xié)同應(yīng)用平臺”，滬蘇浙皖閩組成的華東“四省一市”耗材聯(lián)合采購聯(lián)盟，以及三明牽頭組建的“三明跨區(qū)域限價采購聯(lián)盟”。在剛剛過去的2018年，這幾個跨省采購聯(lián)盟已經(jīng)占據(jù)了全國大半的耗材市場，而它們的目標(biāo)和核心主旨，其實都只有一個：降價！

       2、醫(yī)保局或?qū)⑼苿有乱惠喌目刭M降價

       國家組建醫(yī)療保障局后，將原來屬于國家衛(wèi)生部門的“藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理”的職責(zé)劃入。而國家醫(yī)保局的“三定”方案中也明確表述其職責(zé)范圍包括：“組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄合支付標(biāo)準(zhǔn)”，“組織制定醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策”，“制定醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施”。在2019年1月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上，也明確提出了2019年的重點工作包括“加強高值醫(yī)用耗材流通和使用管理”。

       隨后在國家層面的帶動下，地方的醫(yī)保局也先后掛牌，部分地區(qū)如陜西省、黑龍江省和山東省已經(jīng)正式將藥品耗材采購權(quán)從衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保部門，為下一步發(fā)揮支付方撬動價格的杠桿作用做好了基礎(chǔ)部署。

       可以看出，隨著醫(yī)保部門的成立，未來對醫(yī)用耗材的價格管理必將進(jìn)入一個新局面。小保結(jié)合國家醫(yī)保局的職能設(shè)置和近期各地對高值耗材的動作，認(rèn)為未來醫(yī)保部門可能從以下幾個方面發(fā)揮對耗材價格的約束作用：

       1、醫(yī)保打包付費

       打包付費是近幾年醫(yī)保支付方式改革的主要思路之一，也是種類繁多的醫(yī)療耗材費用控制的最有效舉措，可以延伸出“按病種支付（DRGs）”和“按醫(yī)療服務(wù)項目支付”兩種形式。通過這種方式，促使醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)用耗材作為醫(yī)療成本進(jìn)行管理，不僅可以調(diào)動其參與議價的積極性，而且可以有效激發(fā)醫(yī)院規(guī)范診療行為、實施精細(xì)化管理的內(nèi)生動力。

       對于按病種支付，就是通過預(yù)先設(shè)定支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定某一組疾病的花費，從而倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)換思路，把藥品、耗材、檢查、化驗等原本的收入來源轉(zhuǎn)化為成本項，減少不必要的醫(yī)療支出。這種做法其實已經(jīng)在部分地方的公立醫(yī)療機構(gòu)試點多年，但2018年12月國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，更是從國家層面發(fā)出了推進(jìn)DRGs的明確信號。

       而對于按醫(yī)療服務(wù)項目支付，在2017年10月份，國家發(fā)改委發(fā)布醫(yī)藥價格改革專題報告中，就明確提出“研究將質(zhì)量差異不大、價格水平相當(dāng)?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項目，通過制定醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)間接控制醫(yī)用耗材價格水平”。

       2、探索國家層面的價格談判

       打包付費更適用于市場上同質(zhì)化產(chǎn)品較多、技術(shù)價值較低的醫(yī)療耗材。而對于技術(shù)價值高、生產(chǎn)企業(yè)較少，可能在國內(nèi)形成壟斷優(yōu)勢的高值耗材，可以考慮借鑒抗癌藥價格談判的策略，選取部分臨床用量較大的產(chǎn)品，以納入醫(yī)保支付范圍或指定單獨醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為籌碼試點價格談判，然后再循序漸進(jìn)，逐漸擴(kuò)展品種。

       3、醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定

       由于我國醫(yī)療器械的命名和編碼管理工作尚不完善，目前國家層面尚未針對耗材制定統(tǒng)一的醫(yī)保報銷目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。但部分省市也開展了這方面的探索。如寧夏于2018年11月印發(fā)了《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》，對473類醫(yī)用耗材的醫(yī)保報銷做出了規(guī)定。

       結(jié)語

       小保認(rèn)為，無論是對于藥品還是耗材的價格管理，控費都不是唯一目的，更重要的是，是希望通過探索完善以市場為主導(dǎo)的價格形成機制，降低不合理利潤空間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)；引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革。

       雖然在探索過程中，不可避免地會因為經(jīng)驗不足等原因產(chǎn)生一系列問題，但這些問題時只是暫時性的，會隨著探索的不斷深入、制度的不斷完善而逐漸消解。而醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥也會在改革中不斷磨合、不斷協(xié)調(diào)，最終實現(xiàn)費用控制、產(chǎn)業(yè)發(fā)展和民生福祉的新平衡。

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