北京時(shí)間3月18日凌晨，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合制定了《2019 年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》。河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)郭藝芳教授對(duì)此進(jìn)行了解讀，總的來(lái)看，新指南中關(guān)于降糖、降膽固醇、降壓和抗血小板治療方面的推薦建議，與該國(guó)現(xiàn)行指南無(wú)太大差別。
盡管如此，新指南中仍有一些觀點(diǎn)值得關(guān)注。
在降糖治療方面
由于****降糖效果肯定、安全性好、價(jià)格適中，仍被推薦為一線降糖藥物。
對(duì)于伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，若經(jīng)生活方式干預(yù)和****治療后血糖不能得到滿意控制，聯(lián)合應(yīng)用 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體激動(dòng)劑可以改善血糖控制并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因而是合理的。
由此可見(jiàn)，對(duì)于不伴心血管合并癥的 2 型糖尿病患者，新指南對(duì)這兩類新藥做了更為明確而積極的推薦。
關(guān)于降膽固醇治療
新指南從《2018 年美國(guó)降膽固醇治療臨床實(shí)踐指南》中摘選了部分內(nèi)容。
在新指南所做的 8 項(xiàng)推薦建議中，LDL-C 降低幅度被作為降膽固醇治療的主要目標(biāo)。例如：
1）對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) 7.5% 至 20% 的個(gè)體，建議將 LDL-C 降低 30% 以上。
2）對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) ≥20% 的個(gè)體，建議將 LDL-C 降低 50% 以上。
3）對(duì)于 40～75 歲的糖尿病患者，無(wú)論其 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)如何，均應(yīng)接受中等強(qiáng)度他汀治療。
4）年齡 20～75 歲、且 LDL-C ≥ 4.9mmol/L 的患者，均應(yīng)予以耐受劑量他汀治療。
5）伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀治療，將 LDL-C 降低 50% 以上。
關(guān)于降壓治療
新指南中關(guān)于血壓管理的推薦建議摘自《2017 年美國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》。
1）10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn) ≥ 10%、且平均血壓 ≥ 130/80mmHg 的患者，應(yīng)予以降壓藥物治療，其降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。
2）高血壓合并 CKD 或 2 型糖尿病的患者，亦應(yīng)將血壓控制在＜130/80mmHg。
3）10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜10% 的成年人，血壓超過(guò) 140/90mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。
關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用
這是新指南中最值得關(guān)注的內(nèi)容。
由于相關(guān)研究所得結(jié)論不一致，阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭(zhēng)議。特別是 2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項(xiàng)研究結(jié)果的公布以及最新薈萃分析的發(fā)表，使得阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值受到更大質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。
基于最新研究證據(jù)，新指南進(jìn)一步下調(diào)了無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應(yīng)用阿司匹林的推薦力度。
新指南建議：
1）對(duì)于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高且不具有出血高危因素的 40～70 歲患者，可以考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林（75～100mg/d），但僅為 IIb 級(jí)推薦（即可用、可不用但傾向于不用）。
2）年齡＞70 歲的個(gè)體，不建議將阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防。
3）伴有任何出血高危因素的個(gè)體均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防。
由此可見(jiàn)，美國(guó)新指南與歐洲現(xiàn)行指南的觀點(diǎn)趨于一致，下調(diào)阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的地位已是大勢(shì)所趨。
目前我國(guó)正在修訂關(guān)于阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用的指南性文件。美國(guó)新指南的觀點(diǎn)，或許對(duì)我們具有一定借鑒價(jià)值。
以下為指南編譯整理內(nèi)容：
1. 營(yíng)養(yǎng)與飲食
2. 運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)
1）中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)包括：步行（2.4～4 英里/小時(shí)），騎自行車（5～9 英里/小時(shí)），交誼舞，積極瑜伽，休閑游泳。
2）高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)包括：慢跑/跑步，騎自行車（≥ 10 英里/小時(shí)），單人網(wǎng)球，游泳。
3. 患有 2 型糖尿病的成年人
4. 高膽固醇的成年人
5. 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素
1. 早發(fā) ASCVD 的家族史（男性<55 歲，女性<65 歲）；
2. 原發(fā)性高膽固醇血癥（LDL-C，160-189mg / dL [4.1～4.8mmol/L]; 非 HDL-C 190～219mg/dL [4.9～5.6mmol/L]）；
3. 代謝綜合征：甘油三酯升高 [> 150mg / dL，非禁食]，血壓升高，血糖升高，低 HDL-C（男性<40mg/dL；女性<50mg /dL）是因素，患有以上中的 3 個(gè)可使診斷成立；
4. 慢性腎?。╡GFR 15～59mL / min /1.73m2），伴或不伴白蛋白尿，未進(jìn)行透析或腎移植治療；
5. 慢性炎癥，如牛皮癬，RA，狼瘡或 HIV / AIDS；
6. 過(guò)早絕經(jīng)史（40 歲以前）和可使后期 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的妊娠相關(guān)疾病的病史，如先兆子癇；
7. 高風(fēng)險(xiǎn)種族/民族（例如南亞血統(tǒng)）；
8. 脂質(zhì)/生物標(biāo)志物：與 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；
1）持續(xù)升高原發(fā)性高甘油三酯血癥（≥ 175mg/ dL，非空腹）
2）如果可測(cè)量：
a）升高的高敏 C 反應(yīng)蛋白（≥ 2.0mg/ L）；
b）升高的 Lp（a）：其測(cè)量的相對(duì)指征是早發(fā) ASCVD 的家族史； Lp（a）≥ 50 mg/ dL 或 ≥ 125nmol/ L 構(gòu)成增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素， 尤其高水平 Lp（a）；
c）升高的 apoB（≥130mg/dL）：其測(cè)量的相對(duì)指征是甘油三酯 ≥ 200mg/dL；≥ 130mg/ dL 的水平對(duì)應(yīng)于 LDL-C> 160mg / dL，構(gòu)成增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素；
d）ABI（<0.9）。
6. 血壓高或患有高血壓病的成年人
7. 煙草使用的治療
8. 阿司匹林的使用
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