日前，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南（下簡(jiǎn)稱“新指南”）在ACC 2019年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)正式發(fā)布。
早在2008年，美國(guó)就宣布已經(jīng)開(kāi)始撰寫(xiě)第2版心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南，今年新指南終于得以公布,它是迄今的一部全面、新穎的心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南。
新指南復(fù)習(xí)了大量最新臨床研究、流行病學(xué)研究、各種人群的觀察性資料等，使其各項(xiàng)推薦條款都有比較充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
總體上，新指南涉及了心血管疾病一級(jí)預(yù)防的各個(gè)方面，包括了生活方式改良如飲食、運(yùn)動(dòng)等，包括了各種危險(xiǎn)因素如血壓、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。
雖然新指南在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中有諸多推薦，但相對(duì)弱化了阿司匹林的地位。在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉解讀了新指南的總體概況以及對(duì)阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用的看法。
預(yù)防心血管病，近幾十年貢獻(xiàn)不少
早年間，對(duì)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的總體結(jié)論是獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)人群的心血管預(yù)防水平相對(duì)較差，沒(méi)有他汀，吸煙率較高，也缺乏新的血壓、血脂管理理念，阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮了非常重要的作用。
至少在過(guò)去幾十年中，美國(guó)心血管疾病致死率的不斷下降，是與預(yù)防性使用阿司匹林有密切關(guān)系的，因此美國(guó)一直比較支持阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防。
很多年前，美國(guó)各心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）以及其他各種學(xué)術(shù)組織，甚至包括美國(guó)最權(quán)威的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）等都曾多次發(fā)表各種指南或共識(shí)，來(lái)推進(jìn)阿司匹林用于不同人群的心血管病一級(jí)預(yù)防，后來(lái)還擴(kuò)展到預(yù)防結(jié)直腸癌。
如何取舍，重在獲益情況
雖然阿司匹林在預(yù)防心血管方面有所建樹(shù)，但出血的問(wèn)題一直備受關(guān)注。
有些歐洲專家，從來(lái)就不看好阿司匹林一級(jí)預(yù)防。隨著心血管疾病總體預(yù)防水平在歐美國(guó)家的不斷提高，尤其是他汀類藥物的普遍應(yīng)用，使各類人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平不斷下降，這導(dǎo)致阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比較前縮小。
在此基礎(chǔ)上，在一些較新的試驗(yàn)中，尤其是去年發(fā)表的ARRIVE、ASCEND、ASPREE三項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)，或雖然呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果但獲益不大，或是在老年人中出現(xiàn)陰性結(jié)果，致使阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的獲益就相對(duì)減少，但是出血風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有減少，這就導(dǎo)致其獲益-風(fēng)險(xiǎn)比不再非常有利。
考慮到當(dāng)前心血管預(yù)防措施的不斷完善，人群心血管風(fēng)險(xiǎn)水平的不斷下降，以及這些研究實(shí)際上納入了心血管10年風(fēng)險(xiǎn)<10%的低危人群，出現(xiàn)這些結(jié)果也并不令人感到特別意外。
在早期的研究中，阿司匹林一級(jí)預(yù)防效果相對(duì)較好。隨著總體醫(yī)療環(huán)境的改善和預(yù)防水平的提高，以及他汀的廣泛使用，在美國(guó)或歐洲，我們必須正視這一問(wèn)題。去年的三項(xiàng)最新臨床試驗(yàn)，我國(guó)的專家們開(kāi)始認(rèn)真反思，并全面復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，開(kāi)始修改我國(guó)有關(guān)一級(jí)預(yù)防的專家共識(shí)。
但這并不意味著阿司匹林已經(jīng)不能用于一級(jí)預(yù)防，美國(guó)新指南總體上還是認(rèn)為阿司匹林可用于一級(jí)預(yù)防，但在具體的做法上有所限制，主要是兩點(diǎn)限制：
1.70歲以上老人不用。
2.出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者不用，這與我國(guó)正在修訂的阿司匹林一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)不謀而合，但推薦級(jí)別有所下調(diào)，對(duì)不同人群分別是2B或2A級(jí)。
使用需考慮本國(guó)國(guó)情
在我國(guó)，心血管預(yù)防水平尚無(wú)法與美國(guó)相比。我們的他汀使用率比美國(guó)低很多。例如在ARRIVE研究中，美國(guó)糖尿病患者的他汀使用率高達(dá)70%。而根據(jù)我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)糖尿病患者，如果沒(méi)有合并高脂血癥，單純糖尿病患者中的他汀使用率是0，沒(méi)有一例患者使用他汀。
在2019年剛剛發(fā)表的我國(guó)大樣本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果更是顯示，他汀在高危成人中的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，這表明我國(guó)一般人群的心血管病一級(jí)預(yù)防水平還較美國(guó)有很大差距。
在這樣的情況下，各國(guó)人群如果暴露于同樣水平的危險(xiǎn)因素下，中國(guó)人群所受到的傷害很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)和歐洲人群。因此，在我們尚未做好預(yù)防工作、沒(méi)有廣泛使用他汀進(jìn)行預(yù)防的情況下，使用阿司匹林的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比或許可能相對(duì)歐美國(guó)家更好一些，當(dāng)然我們也需要進(jìn)行更多的研究。
新指南中還有一點(diǎn)值得關(guān)注，即取消了使用阿司匹林的“準(zhǔn)入門(mén)檻（預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%）”。這主要是因?yàn)榻陙?lái)一些呈現(xiàn)中性或陰性結(jié)果的阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，納入的人群實(shí)際的10年風(fēng)險(xiǎn)水平是<10%的。
這些試驗(yàn)的結(jié)果，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，并不能證明阿司匹林一級(jí)預(yù)防無(wú)效，但也不能說(shuō)明，如果納入人群的風(fēng)險(xiǎn)水平>10%，試驗(yàn)就會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。但是我國(guó)的臨床醫(yī)師，在臨床實(shí)踐中習(xí)慣于有一個(gè)“抓手”，例如血壓要有一個(gè)目標(biāo)值、血脂達(dá)標(biāo)也要有明確的數(shù)值。
所以，篩查阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適用人群時(shí)，我們或許還是需要將預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%作為一個(gè)“準(zhǔn)入門(mén)檻”。
總之，阿司匹林仍然是一級(jí)預(yù)防的有效措施之一，這是一種肯定；在臨床實(shí)踐中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，這是一種謹(jǐn)慎。心血管病一級(jí)預(yù)防阿司匹林還要使用，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高且不具有出血高危因素的 40~70 歲患者，可以考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d），但為2b級(jí)推薦。對(duì)于年齡＞70 歲或伴有任何出血高危因素者，則不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防。
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