多個(gè)信源的消息顯示，2019年第二批“4+7”產(chǎn)品目錄，已經(jīng)在醞釀之中，即將發(fā)布。

       值得注意的是，從目前各地所推行的政策來(lái)看，4+7目錄產(chǎn)品將不僅僅是影響同通用名、同用藥途徑相關(guān)劑型的產(chǎn)品，還會(huì)進(jìn)一步影響同適應(yīng)癥、同機(jī)制的其他產(chǎn)品的市場(chǎng)。例如4月份西安就率先發(fā)布“4+7”藥物可替代藥品清單，可以替代的藥品，主要是相同適應(yīng)癥、相同機(jī)制的產(chǎn)品。

       而從產(chǎn)品種類(lèi)來(lái)看，第一批目錄（包括未中選的）中收入產(chǎn)品數(shù)超過(guò)兩個(gè)的，其適應(yīng)癥主要是抗感染用藥、抗高血壓用藥、抗血脂類(lèi)藥物、抗乙肝藥物、抗抑郁藥和抗**分裂癥藥等五大類(lèi)。

       第二輪4+7藥品集采中，這些種類(lèi)的藥物，仍然將會(huì)是重點(diǎn)被考慮的對(duì)象。但其中，抗高血壓類(lèi)藥物、降血糖藥以及抗菌藥這三大類(lèi)更值得重點(diǎn)關(guān)注。

       抗高血壓藥物：部分將激烈競(jìng)爭(zhēng)

       按照藥物類(lèi)別來(lái)看，第一批4+7目錄收入的抗高血壓藥物，主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、鈣拮抗藥和固定劑量復(fù)方制劑四類(lèi)產(chǎn)品。

       血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑常見(jiàn)的產(chǎn)品大多都進(jìn)入了第一批目錄，例如賴(lài)諾普利口服常釋劑型、福辛普利口服常釋劑型、依那普利口服常釋劑型以及卡托普利口服常釋劑型。

       值得注意的是，卡托普利在第一輪4+7中并沒(méi)有廠家中標(biāo)，且2019年沒(méi)有新廠家獲批一致性評(píng)價(jià)。該產(chǎn)品由施貴寶原研，但據(jù)稱(chēng)主動(dòng)放棄了報(bào)價(jià)；通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)則為常州制藥以及石藥歐意，常州制藥入圍報(bào)價(jià)但最終因?yàn)槌鰞r(jià)將近600%而毫無(wú)意外的落標(biāo)。

       從這一角度來(lái)看，卡托普利預(yù)計(jì)未必會(huì)被繼續(xù)列入第二批目錄之中。

       血管緊張素II受體拮抗劑方面，正大天晴的奧美沙坦酯片則很有可能進(jìn)入第二批目錄。奧美沙坦酯的原研廠家為第一三共，且是其抗高血壓的重磅產(chǎn)品。數(shù)據(jù)顯示，2015年第一三共的奧美沙坦酯全球銷(xiāo)售額高達(dá)18.47億美元，占到第一三共總銷(xiāo)售額的25%。而正大天晴的奧美沙坦酯片則是在2019年3月剛剛獲批通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，無(wú)疑將會(huì)第一三共形成明顯的挑戰(zhàn)。

       而至于同樣是血管緊張素II受體拮抗劑抗高血壓類(lèi)藥物的結(jié)沙坦，雖然華海已經(jīng)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，但是2018年的基因毒雜質(zhì)事件到現(xiàn)在預(yù)計(jì)仍未解決，穩(wěn)定性研究完成后才能再重新上市，預(yù)計(jì)2019年不會(huì)進(jìn)入第二批目錄。受纈沙坦原料影響的還有固定劑量復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平。

       鈣拮抗藥目前則僅有氨氯地平有產(chǎn)品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，其余產(chǎn)品如硝苯地平暫未有廠家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。青島黃海和上海信誼已經(jīng)提交硝苯地平緩釋片的一致性評(píng)價(jià)申請(qǐng)。南通聯(lián)亞的硝苯地平緩釋片屬于同一生產(chǎn)線生產(chǎn)，已于2016年在美國(guó)上市，申請(qǐng)國(guó)內(nèi)上市的仿制藥納入優(yōu)先審評(píng)程序，但目前暫未獲得生產(chǎn)批文。

       固定劑量復(fù)方制劑目前僅厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。

       來(lái)源：咸達(dá)數(shù)據(jù)V3.5，時(shí)間截至2019年4月15日

       “4+7”第一批中選結(jié)果來(lái)看，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑中標(biāo)結(jié)果在0.23元～0.84元。血管緊張素II受體拮抗劑價(jià)格在0.20元～1.05元。鈣拮抗藥價(jià)格0.15元。固定劑量復(fù)方制劑價(jià)格1.09元。如果“4+7”價(jià)格是一個(gè)風(fēng)向標(biāo)，價(jià)格高低取決于競(jìng)爭(zhēng)。

       降血糖藥：或?qū)⒅噩F(xiàn)“氨氯地平”競(jìng)價(jià)風(fēng)暴

       “4+7”第一批目錄沒(méi)有收錄降血糖藥品。

       除了胰島素和固定劑量復(fù)方制劑，降血糖藥目前國(guó)內(nèi)已上市的藥品機(jī)制主要有八類(lèi)，分別是雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、DDP-4（二肽基肽酶-4抑制劑）、噻唑烷二酮類(lèi)、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑。

       其中，雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑和DDP-4（二肽基肽酶-4抑制劑）都有產(chǎn)品獲批一致性評(píng)價(jià)，非常有可能進(jìn)入“4+7”第二批目錄中。

       鹽酸****片目前通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)廠家有貴州天安、廣東華南藥業(yè)、北京四環(huán)和石藥集團(tuán)歐意。鹽酸****緩釋片通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的廠家有江蘇德源、上海上藥、悅康和上海宣泰。

       因此大概率上，2019年鹽酸****片及緩釋片將進(jìn)入“4+7”第二批目錄，且生產(chǎn)廠家均超過(guò)3家，非常有可能重現(xiàn)去年“氨氯地平”的競(jìng)價(jià)態(tài)勢(shì)。第一輪4+7中，浙江京新藥業(yè)股份有限公司的苯磺酸氨氯地平片以4.16元的超低價(jià)中標(biāo)，平均每片僅0.14元，成為了4+7集采中的價(jià)。

       DPP-4仿制藥于2019年開(kāi)始有產(chǎn)品獲批，江蘇奧賽康的沙格列汀片2.5mg和5mg，江蘇豪森和齊魯制藥分別獲批的維格列汀片50mg都是2019年第一季度獲批的新產(chǎn)品。

       來(lái)源：咸達(dá)數(shù)據(jù)V3.5，時(shí)間截至2019年4月15日

       抗菌藥：必須考慮醫(yī)院目錄限制

       “4+7”目錄中未中標(biāo)產(chǎn)品的對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥中，抗菌藥未中標(biāo)的產(chǎn)品最多，共三個(gè)。阿莫西林口服常釋劑型新增了湖南科倫通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，非常有可能仍會(huì)進(jìn)入第二批目錄。阿奇霉素的口服常釋劑型和注射劑沒(méi)有新產(chǎn)品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，預(yù)計(jì)未必能進(jìn)入第二批目錄。

       抗菌藥第一批”4+7“目錄主要入選的產(chǎn)品來(lái)自于青霉素、頭孢菌素類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。預(yù)計(jì)第二批藥品會(huì)主要集中大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、抗真菌藥和硝基咪唑類(lèi)。東陽(yáng)光2018年在抗菌類(lèi)藥品斬獲的仿制藥是最多的，2019年新上市了克拉霉素片及緩釋片，莫西沙星片，左氧氟沙星片，上述產(chǎn)品都非常有可能進(jìn)入“4+7“第二批目錄。

       抗菌藥除了“4+7”產(chǎn)品還要考慮抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理、抗菌藥醫(yī)院目錄限制等因素。“4+7”中選產(chǎn)品將有望優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)院的目錄，同分類(lèi)未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的通用名有可能就因此整個(gè)通用名被踢出醫(yī)院目錄名單之外。對(duì)于抗菌藥這類(lèi)有目錄限制數(shù)政策的藥品，“4+7”中選有利于在醫(yī)院目錄中的競(jìng)爭(zhēng)。

       隨著同適應(yīng)癥藥品獲批一致性評(píng)價(jià)的增多，預(yù)計(jì)進(jìn)入”4+7“目錄的同適應(yīng)癥不同通用名產(chǎn)品也會(huì)增多。

       以抗乙肝藥品為例。“4+7”第一批產(chǎn)品中，屬于抗乙肝藥品的產(chǎn)品有恩替卡韋口服常釋劑型、替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型，2019年上市的石家莊龍澤拉米夫定片預(yù)計(jì)有望進(jìn)入”4+7“目錄的第二批目錄。恩替卡韋口服常釋劑型和替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型最終中標(biāo)的價(jià)格在0.6元左右。拉米夫定片的競(jìng)爭(zhēng)尚未有恩替卡韋口服常釋劑型和替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型的激烈，預(yù)計(jì)價(jià)格下降幅度將不會(huì)那么顯著。

       恩替卡韋、拉米夫定、替諾福韋二吡呋酯之間將如何競(jìng)爭(zhēng)呢？“4+7”產(chǎn)品中選價(jià)格已經(jīng)大幅下降，中選產(chǎn)品之間的價(jià)格已經(jīng)差異不大了，但是通用名之間依然會(huì)存在競(jìng)爭(zhēng)，哪些通用名會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中突圍而出呢？

       來(lái)源：咸達(dá)數(shù)據(jù)V3.5，時(shí)間截至2019年4月15日

       疑問(wèn)：指南優(yōu)先，還是一致性評(píng)價(jià)優(yōu)先？

       從目前的情況來(lái)看，帶量采購(gòu)的利好政策很明顯：不需要醫(yī)院過(guò)會(huì)就可以進(jìn)院采購(gòu)，降低其渠道覆蓋成本；“4+7”藥品不占“藥占比”指標(biāo)，在三級(jí)公立醫(yī)院還有相對(duì)應(yīng)的采購(gòu)和用量保證指標(biāo)，帶量承諾及時(shí)還款降低了企業(yè)占款和融資成本；優(yōu)先選擇“4+7”中選藥品納入臨床路徑管理，制定用藥指南，顯著降低了其市場(chǎng)推廣成本。

       上述政策對(duì)于同通用名產(chǎn)品同用藥途徑對(duì)應(yīng)劑型的產(chǎn)品而言，“4+7”中選產(chǎn)品的替代優(yōu)勢(shì)明顯，銷(xiāo)售量會(huì)有替代效應(yīng)。但是對(duì)于同時(shí)進(jìn)入“4+7“目錄的同適應(yīng)癥同機(jī)制的不同通用名產(chǎn)品而言，都是享受同樣的政策紅利，也就意味著處在同一條起跑線上。

       根據(jù)不同的產(chǎn)品，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)有可能會(huì)有如下的發(fā)展：

       第一，“4+7”產(chǎn)品中選價(jià)格取決于競(jìng)爭(zhēng)廠家數(shù)。降價(jià)幅度較大的產(chǎn)品基本都是競(jìng)爭(zhēng)廠家數(shù)大于3家的產(chǎn)品。這意味著通過(guò)一致性評(píng)價(jià)生產(chǎn)廠家較少的產(chǎn)品中選價(jià)格會(huì)相對(duì)較高，也就更有利潤(rùn)空間去推動(dòng)市場(chǎng)活動(dòng)，相對(duì)于沒(méi)有市場(chǎng)推廣成本的其它競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品更有優(yōu)勢(shì)。

       但是由于中選產(chǎn)品有年限性，預(yù)計(jì)市場(chǎng)活動(dòng)目標(biāo)傾向性更明確。受限于成本，生產(chǎn)廠家未必有足夠的費(fèi)用投入到科室會(huì)和學(xué)術(shù)會(huì)，多媒體推廣有可能是生產(chǎn)廠家嘗試方向。慢性病由于分級(jí)診療的需要會(huì)逐步下沉，生產(chǎn)廠家有可能會(huì)更愿意投入到區(qū)域性的全科醫(yī)生教育。

       第二，若同適應(yīng)癥同機(jī)制的不同通用名的產(chǎn)品如果都低價(jià)中選，價(jià)格差異不大的情況下銷(xiāo)售量就主要靠自然處方，這就意味著處方醫(yī)生過(guò)往的經(jīng)驗(yàn)起主導(dǎo)作用：指南一線用藥，臨床證據(jù)更確切，過(guò)往不良反應(yīng)較少，療效更優(yōu)的產(chǎn)品會(huì)占據(jù)銷(xiāo)售量市場(chǎng)更大的份額。進(jìn)入”4+7“目錄以前，同機(jī)制產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的過(guò)期原研藥市場(chǎng)規(guī)模越大，過(guò)往醫(yī)生教育越好的產(chǎn)品更有可能贏得競(jìng)爭(zhēng)。

       第三，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品有可能替代同機(jī)制未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品。值得注意的是，同適應(yīng)癥藥品有生產(chǎn)廠家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，但是價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南一線推薦用藥但暫未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的其它通用名產(chǎn)品甚至過(guò)期原研廠家的價(jià)格，那么還應(yīng)該推薦價(jià)格更高的通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品嗎？

       以抗血小板用藥為例，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的信立泰的氯吡格雷75mg價(jià)格為3.18元/片。指南一線推薦用藥阿司匹林暫無(wú)廠家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，亦暫無(wú)廠家申報(bào)一致性評(píng)價(jià)。過(guò)往由于氯吡格雷的價(jià)格比較高，所以治療指南首先推薦阿司匹林，現(xiàn)在氯吡格雷的價(jià)格降下來(lái)了，但是相對(duì)于阿司匹林過(guò)期原研藥的價(jià)格還是偏高，拜耳阿司匹林腸溶片中標(biāo)價(jià)0.55元/片。從相同適應(yīng)癥醫(yī)保支付角度，更應(yīng)該推薦使用的是阿司匹林。但是西安政策卻是推薦使用更貴的”4+7“中選產(chǎn)品。