為了更好地服務居民，鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心著重從人員、設備、制度等方面進行提升改進，滿足患者的需求。他們抓重點，提高門診常見病、多發(fā)病診治能力，提供一般疾病的診斷、治療、康復、護理服務。

       這是分級診療政策落實的又一次試點工作。2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，首次將“分級診療”上升至制度層面，構建分級診療服務模式，完善與分級診療相適應的醫(yī)保政策。從此我國開啟大規(guī)模分期診療落地。

       據圖表顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政投入/醫(yī)療機構財政總投入，從2009年-2012年，其投入占比從32.40%增到49.29%。隨后又逐漸降低，2016年降到47.59%。

       而社區(qū)衛(wèi)生服務中心財政投入/社區(qū)衛(wèi)生服務中心總收入，從2009年-2016年其投入占比一直增加，從25.91%增加到 45.67%。

       鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政投入/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入也一直增加，從2009年–2016年，數據從18.14%增長到39.21%。這些說明四川省政府切實落實醫(yī)改。

       截止今天，分級診療已經推行了4年，基層醫(yī)療機構發(fā)生了哪些變化？動脈網采訪了一些基層衛(wèi)生機構的工作人員，看看他們怎么說。

       公衛(wèi)事務耗費醫(yī)生大量精力，需建立良性的利益激勵機制

       現有的政策規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生中心不僅要承擔醫(yī)療服務內容，也要負責基層的公共衛(wèi)生事務。

       基層公共衛(wèi)生服務涉及內容包括居民健康檔案管理、健康教育服務、婦幼健康管理、預防接種、老年人健康管理、糖尿病高血壓患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等十二大項。

       尤其隨著家庭醫(yī)生簽約服務的推進，公衛(wèi)工作占據了基層醫(yī)生大量時間。

       廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會常務副會長吳育雄告訴動脈網記者，由于公共衛(wèi)生事物多且繁雜，公立社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生沒有辦法將更多的時間和精力放在醫(yī)療服務上，導致大部分醫(yī)生的臨床水平出現明顯的下降。

       臨床服務能力下降會影響社區(qū)衛(wèi)生服務中心在患者群體中的口碑，進而影響社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量。

       南宮市西乞衛(wèi)生室郭興林醫(yī)生也表示，之前她曾負責過一段時間的居民健康檔案管理，但是由于患者較多，根本忙不過來，近兩年她已經將全部精力放在了看病就醫(yī)方面。

       基本公共衛(wèi)生服務是公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用。這個事情不會因為占用個別醫(yī)生的時間和精力而廢止，如何解決這個矛盾，基層醫(yī)生給出了自己的想法。

       海口市龍華區(qū)金盤第一社區(qū)衛(wèi)生服務站、原海口市社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)會會長史華強表示醫(yī)改的基本原則是“建機制、強基層、保基本”，我們基層醫(yī)療最缺少的是建立良性的利益激勵機制，它可以將醫(yī)療保險、醫(yī)療供給方、居民、以及藥品器械等醫(yī)療產品供應商等各方利益整合在一起。使得基層醫(yī)療不再停留在以疾病為中心的傳統(tǒng)模式，真正回到以健康為中心的模式。

       史華強坦言，家庭醫(yī)生簽約制度的初衷是好的，但是目前的激勵機制依然是以疾病為中心，基層醫(yī)療的收入來源仍然是以疾病治療為主，因此病人多，收入多。在這種機制下也會出現一種悖論，即基層醫(yī)療機構如果把轄區(qū)居民的健康管理得越好，那么病人就越少，醫(yī)生的收入也會越少。

       由此可見，如果從這個角度去構建醫(yī)療體制，基層醫(yī)療的改革，包括部分家庭醫(yī)生簽約服務都不是特別適合，或將流于形式。

       自營診所在基層扎根更深，留住人才才能做好基層首診

       強基層一直是分級診療工作的重中之重。

       吳育雄表示為了強基層，協(xié)會做了三個方面的努力：

       第一，引進世界權威的BMJ臨床醫(yī)學知識庫和中醫(yī)臨床知識庫，經過結構化嵌入到醫(yī)生診療行為中去，對醫(yī)生提供臨床決策支持；

       第二，引入BMJ全科能力培訓平臺對醫(yī)生進行在線培訓和線下培訓，提高基層醫(yī)生的診療能力；

       第三，通過引進第三方服務，比如遠程動態(tài)心電監(jiān)護服務、基因篩查等服務，提供診所的服務能力。診療能力和服務能力的提升，可以幫助診所留住患者，進而增加收入。

       但是有些事卻事與愿違。據動脈網了解，為了增強基層衛(wèi)生服務能力，一些地方曾專門挑選了年輕的基層醫(yī)務人員進行全科醫(yī)生培訓，希望他們能造福一方。但是培訓結束后，這些人員繼續(xù)留在原單位的寥寥無幾，大多去了更好的平臺發(fā)展。

       基層醫(yī)療機構都有人才流失的問題，原因在于基層醫(yī)療的各方面的待遇和發(fā)展機會都比大醫(yī)院差。但是民營個體診所和公辦民營的衛(wèi)生室卻少有這樣的事情發(fā)生。

       南宮市西乞衛(wèi)生室郭興林告訴動脈網記者，分級診療對民營基層機構的幫助在于近幾年開展的醫(yī)生培訓活動越來越多，線上線下都有。通過多次的培訓，以及常年的就診積累，他們的醫(yī)療技術有明顯提升，常見病可以很好處理。

       另外，隨著藥品種類的增多，民營診所的營業(yè)收入增長明顯。

       隨著技術的增強，民營機構的人員是否會去更大的平臺，郭興林表示不會。因為，診所是她自己開的，收入也是自己的。醫(yī)療技術水平提升以后，患者越來越多，收入也會相應增加，她更樂意為自己工作，且家人都在身邊，更不會離開。

       吳育雄也表示這是民營基層診所醫(yī)生的普遍現象，技術的提升反而會讓他們在基層扎的更深。技術提升、診所的知名度的增加，收入就會增加，他們更不會愿意往外跑。

       相反，公辦社區(qū)衛(wèi)生中心卻存在優(yōu)秀人才流失的問題，社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生會隨著醫(yī)療能力的提升而尋求到個人發(fā)展，往更高的平臺流動，畢竟在收入和發(fā)展方面，社區(qū)衛(wèi)生中心和二三甲醫(yī)院相比要差一些。

       要改善這種現狀需要公立社區(qū)衛(wèi)生中心改變收支兩條線的現狀，重新制定績效考核制度?；蛘邔W習南京雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心將自己變成醫(yī)院，患者、收入、機會多了，才能留住醫(yī)生。

       基層需要的是規(guī)范化的診斷治療，而不僅是專家坐診次數

       《焦點訪談》的《家門口的社區(qū)醫(yī)院》節(jié)目中也有指出國家衛(wèi)生健康委員會決定，2019年在河北、四川等20個?。▍^(qū)、市）開展試點，2020年在總結評估的基礎上穩(wěn)步推進。而江蘇省先行試點，同步推進醫(yī)聯體的建設，讓醫(yī)生流動起來，從而充實基層醫(yī)院醫(yī)師力量。

       在南京西崗社區(qū)醫(yī)院，根據群眾需要建設了康復中心和病房，床位數達到40張。大病康復期的患者在家門口就能享受到住院康復的隨訪治療，同時還能享受到上級醫(yī)院的專家定期到社區(qū)醫(yī)院坐診的服務。

       南京市棲霞區(qū)醫(yī)院呼吸內科主任醫(yī)師楊達性說：“我們作為專家下到基層來，主要目的有兩個，第一個是要把這些疾病的規(guī)范化診斷治療教給社區(qū)醫(yī)生；第二個也幫助他們解決臨床工作上的一些疑難問題。”

       在楊達性醫(yī)生的帶動下，這家社區(qū)醫(yī)院如今可以收治多項呼吸內科疾病的患者。

       郭興林也表示，對于基層醫(yī)生來說，從提升診所知名度和改善基層醫(yī)療水平兩個角度都希望有上級醫(yī)院的醫(yī)生可以到基層診所坐診或者指導。

       楊達性醫(yī)生能夠意識到幫助基層建立規(guī)范化診斷治療的重要性，但并不是所有下基層的專家都是這么做的。

       據動脈網了解，有些?？茖＜蚁禄鶎幼\時，遇到的只是一些常見病，而這些疾病卻不是他的專長，一天下來，專家擅長的專病沒幾個，專家的作用沒能發(fā)揮出來?；鶎訖C構前期不做好準備，專家下沉無疑是浪費資源。

       醫(yī)保支付瓶頸

       專家?guī)椭鶎咏⒁?guī)范化診斷治療流程雖然重要，但還沒有切入基層醫(yī)療發(fā)展的核心問題。真正的問題是醫(yī)保支付還停留在按服務項目付費的階段，對公立機構和民營機構一視同仁，并廣泛推廣按人頭付費為主的方式著手試點推廣。

       鼎鈞資本的《基層診所的困與解（二） ——基層診所的困境與出路》一文中指出用醫(yī)保政策來引導人們去基層醫(yī)療機構就診是地方上推進分級診療的模式之一。但是民營基層醫(yī)療機構很難享受到在這項政策。

       各地實際情況和經濟水平的不同導致醫(yī)保政策的差異性較大，但提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例是通用的做法，有的地區(qū)，只有經歷了定點基層醫(yī)療機構的首診，才能在向上級醫(yī)院轉診中獲得報銷比例等方面的優(yōu)惠。

       這些無疑對公立醫(yī)療機構，以及大規(guī)模的民營醫(yī)院的發(fā)展起到了推動作用。但絕大多數基層診所都是非公性質，根本沒有辦法享受到這項支持。

       從政策上來說，并沒有明文規(guī)定基層民營診所不能獲取定點醫(yī)保資格，但過高的門檻，嚴格的審批，繁瑣的流程和較長的等待時間將大多數診所拒在醫(yī)保的門外。

       無論公立、民營，都為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展做出了重要貢獻，政策應該向優(yōu)秀的民營診所提供適當的傾斜。

       支持民營診所也能強化基層醫(yī)療

       我國的醫(yī)療政策的指導思想一直是堅持公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向。

       在強化基層的醫(yī)療服務能力方面，公立的社區(qū)衛(wèi)生機構和民營的社區(qū)醫(yī)療機構在資源獲取方面存在巨大差異。

       前者是基于公立體系建立，用地，用房，設備設施的購買、人員的培訓和薪酬都是體系內支付。而民營的基層醫(yī)療機構則全部需要民間資本解決，得不到足夠的經費補貼。

       在分級診療政策實施以來，公立機構獲得的支持越來越多，但就服務能力和結果來看，公立與民營的投入與產出未必成正比。

       史華強告訴動脈網記者，?？谑袚碛?20多家社區(qū)衛(wèi)生中心（站），其中公辦不到11家，其余均為民間出資興辦，民營機構提供了90%以上的基層醫(yī)療服務。?？谑锌赡軙鄬μ厥猓窃谌珖鞯?，民營機構與公立機構承擔的責任也差不多，都為基層衛(wèi)生服務提供重要支持。

       國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2018年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》最新數據顯示：截至2018年年末，全國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構95.0萬個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）3.5萬個，門診部（所）24.8萬個，村衛(wèi)生室63.0萬個。

       根據數據，與2017年相比，2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總數增加了1萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生減少了1000個，門診部（所）增加了1.8萬個，村衛(wèi)生室減少了0.8萬個。

       在“公退民進”的背景下，未來民營基層衛(wèi)生服務機構在基層衛(wèi)生服務中將扮演更重要的角色。

       在基層有很多類似南京雨花臺區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心這樣優(yōu)秀的公立機構在不斷提升自己，滿足周邊居民的健康衛(wèi)生需求。也有很多類似海口市龍華區(qū)金盤第一社區(qū)衛(wèi)生服務站、南宮市西乞衛(wèi)生室這樣的民營機構始終扎根基層。

       史華強分析，在強基層方面，主管部門沒有像支持公立機構那樣為民營機構提供基礎設施設備投入，主要基于“國有資產流失”的擔憂。他建議相關部門可以采用“公有民用”的策略來支持民營機構的發(fā)展。

       就最終效果來看，無論是公立機構和民營機構，他們都在解決基層民眾的健康問題，因為公立和民營的身份差異，導致資源上的一些偏差，有點類似于過去國有企業(yè)與民營企業(yè)之間的問題。

       國營與民營企業(yè)的問題，隨著改革的深入，已經得到較好的解決，相信公立與民營基層醫(yī)療機構之間的問題也能夠得到更好的解決方案。

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