在很早很早以前，筆者就關(guān)注并提醒過(guò)基層浪費(fèi)醫(yī)?；疬@事。
可在分級(jí)診療大政方針的指引下，很多人總以為讓更多病人在基層住院看病是醫(yī)改取得成績(jī)的體現(xiàn)，因此并沒(méi)有引起更多關(guān)注。
終于，5月6日北京市召開(kāi)2019年醫(yī)療保障工作會(huì)議，北京市政協(xié)副主席、北京市醫(yī)保局局長(zhǎng)于魯明揭開(kāi)這個(gè)“蓋子”。
他在報(bào)告工作時(shí)表示，首都欺詐和騙保形勢(shì)嚴(yán)峻。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，有社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年醫(yī)療費(fèi)用高的竟達(dá)到近億元。
那么基層醫(yī)療費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)到哪兒去了？
住院率猛增，為什么沒(méi)有引起注意？
住院率是個(gè)什么東西？也許一般人不太注意這個(gè)。
實(shí)際上比較正規(guī)的說(shuō)法是：住院率指某地某類(lèi)人群在某一段時(shí)間內(nèi)住過(guò)院的人次數(shù)與該地此類(lèi)這段時(shí)間內(nèi)的此類(lèi)人群數(shù)量相比所得出的百分?jǐn)?shù)。用一個(gè)通俗的說(shuō)法就是住院率就是住院人數(shù)／總?cè)丝跀?shù)，即每個(gè)人平均住院次數(shù)。中國(guó)的年住院率在2008年之后急速增長(zhǎng)。2008年，中國(guó)住院率為8.7%，2017年，增長(zhǎng)到17.6%，十年的時(shí)間，住院率增長(zhǎng)一倍。
有趣的是，中國(guó)的住院率呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的東部地區(qū)居民年住院率極低，西部地區(qū)極高——和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈反向分布。
更值得注意的是，有人認(rèn)為，住院率和老齡化緊密相關(guān)，但詭異的是，新醫(yī)改7年后，全國(guó)老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬認(rèn)為，多出來(lái)的5.7%屬于過(guò)度住院。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都收住了些啥病人？
我們常常把關(guān)注的焦點(diǎn)放到了住院難人滿(mǎn)為患的大三甲醫(yī)院，總以為大醫(yī)院存在過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)病人住院的情形，往往忽視了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）卻是過(guò)度醫(yī)療的重災(zāi)區(qū)，這些看起來(lái)花費(fèi)不大但住院人數(shù)眾多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻是浪費(fèi)醫(yī)?；鸬?ldquo;敗家子”，他們?cè)斐傻睦速M(fèi)不被關(guān)注，也不驚人，但卻可能更加嚴(yán)重，就如同年久失修的水管一直在跑冒滴漏一樣。據(jù)了解基層的人反映，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病人絕大部分可能是并不需要住院的，因?yàn)楦鞣N原因，造成了病人住院。
基層出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)?；?，問(wèn)題難道在基層嗎？
更為可怕的是基層出現(xiàn)的這種嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)?；饐?wèn)題，并沒(méi)有引起重視，而已經(jīng)意識(shí)到這一問(wèn)題的大多數(shù)人還認(rèn)為，問(wèn)題就出在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
北京市醫(yī)保局局長(zhǎng)于魯明就認(rèn)為，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，有社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年醫(yī)療費(fèi)用高的竟達(dá)到近億元。這種話(huà)語(yǔ)邏輯，實(shí)際上就是，基層浪費(fèi)醫(yī)?；鹁褪且恍┽t(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)。然而事實(shí)真的如此嗎？未必。
大醫(yī)院擴(kuò)張沒(méi)控住。多年來(lái)，國(guó)家三令五申提出，控制大型公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，并信誓旦旦地指出，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁豪華裝修，公立醫(yī)院病房建設(shè)應(yīng)當(dāng)以3-6人間為主，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，對(duì)嚴(yán)重超出規(guī)定床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、未經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展項(xiàng)目建設(shè)、擅自擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等的公立醫(yī)院，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，暫停大型醫(yī)用設(shè)備配置許可、等級(jí)評(píng)審等審批和財(cái)政資金安排，同時(shí)要追究主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。然而這些禁令，執(zhí)行了嗎？
縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院爭(zhēng)上等級(jí)，便好嗎？除了公立醫(yī)院擴(kuò)張任性外，縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)一直是國(guó)家鼓勵(lì)的。在縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)方面，*批建設(shè)了500家，第二批又安排了500家，后來(lái)覺(jué)得不能滿(mǎn)足社會(huì)需要，又有增加，其核心是通過(guò)建設(shè)，使縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平。這在一定程度上助長(zhǎng)了縣級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)上三級(jí)醫(yī)院。而在優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)方案中，繼續(xù)堅(jiān)持，凡是達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平的可以申請(qǐng)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審。這一系列做法，實(shí)際上表明國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)院上等級(jí)這種規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展思路。
基層過(guò)度醫(yī)療。這方面，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的問(wèn)題，也有病人問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題是出于自身發(fā)展利益或經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力考慮，努力多掙錢(qián)；而病人方面，有的出于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的片面認(rèn)識(shí)，認(rèn)為只要有毛病，就住院治療，花錢(qián)都是國(guó)家的，似乎住院吊吊水，自己花錢(qián)不多，還占了好大便宜。諸如基層報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)高，健康扶貧取消起付線(xiàn)等等，也極大地刺激了患者不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療需求。當(dāng)然，這種過(guò)度醫(yī)療，除了基層，民營(yíng)醫(yī)院、公立醫(yī)院各有各的招數(shù)。
醫(yī)保局責(zé)任重大任重道遠(yuǎn)。從目前看，打擊騙保似乎是主旋律，這種治理思路的邏輯是騙保主要是“別人”的原因，不是醫(yī)保政策的原因。因此，筆者擔(dān)心，如此打擊也許并不能解決根本問(wèn)題，打擊騙保豈止只是一個(gè)打擊可以了事？也許更需要的是從提高醫(yī)療保障部門(mén)的管理能力入手，如提高專(zhuān)業(yè)化程度、職業(yè)化能力和信息化水平。
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