兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)推諉不作為，拖欠定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用達(dá)1514.92萬元，導(dǎo)致177家藥店流動資金緊張，面臨關(guān)門......
在全國各級醫(yī)保監(jiān)管部門針對騙保現(xiàn)象“亮劍”的同時(shí)，定點(diǎn)零售藥店合規(guī)經(jīng)營壓力進(jìn)一步加大。但反之醫(yī)保部門拖欠定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用誰來管呢？
據(jù)中國政府網(wǎng)消息，山西省大同市存在地方醫(yī)保部門不作為現(xiàn)象，拖欠當(dāng)?shù)囟c(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用達(dá)1514.92萬元，導(dǎo)致當(dāng)?shù)?77家零售藥店資金周轉(zhuǎn)困難，面臨關(guān)門的尷尬局面。
兩級機(jī)構(gòu)不作為，177藥店面臨關(guān)門
5月7日（今天），中國政府網(wǎng)曝光了山西省大同市市區(qū)兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)拖欠醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用的問題。
國務(wù)院督查組實(shí)地督察后發(fā)現(xiàn)：山西省大同市市區(qū)兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)互相推諉，拖欠醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用，導(dǎo)致該市平城區(qū)100多家藥店流動資金枯竭，面臨倒閉，并指出這是一起地方政府有關(guān)單位不作為慢作為、政策落實(shí)不到位的典型案例。
2018年1月29日、2月27日，山西省大同市醫(yī)保中心先后兩次發(fā)文，要求各縣區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)兩定機(jī)構(gòu)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）協(xié)議化管理和費(fèi)用結(jié)算工作。
大同市平城區(qū)社保中心作為該區(qū)五險(xiǎn)（含醫(yī)保）合一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以行政區(qū)劃即將調(diào)整，以及人手緊張、業(yè)務(wù)不熟等種種理由，表示難以承接，申請推后至行政區(qū)域劃分完成后再正式接收。
但是2018年10月行政區(qū)域劃分完成后，平城區(qū)社保中心仍百般推拖，以下一步要進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革為由拒絕接收，造成平城區(qū)177家定點(diǎn)零售藥店2019年1-3月醫(yī)保費(fèi)用1514.92萬元被拖欠。
據(jù)中國政府網(wǎng)信息，從督查情況看，大同市醫(yī)保中心在多次督促未果的情況下，既沒有采取更有力措施積極推進(jìn)，也沒有按照山西省醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定繼續(xù)做好平城區(qū)2019年醫(yī)保費(fèi)用代理結(jié)算工作，而是與平城區(qū)社保中心互相推諉，對群眾的訴求視而不見。
平城區(qū)社保中心從2018年10月到2019年初，對承接兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理和費(fèi)用結(jié)算工作不積極不主動，有令不行，能推就推，能拖就拖，不把上級機(jī)構(gòu)要求和群眾利益放在心上，屬于典型的不作為慢作為。
中央文件不落實(shí)，醫(yī)保中心變相"施政”
除了拖欠藥店醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用外，督查組同時(shí)發(fā)現(xiàn)，截至2019年4月，大同市醫(yī)保中心仍在變相實(shí)施國務(wù)院已明令取消的“兩定機(jī)構(gòu)審查”審批事項(xiàng)（基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查）。
2015年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57 號），決定取消包括“兩定機(jī)構(gòu)審查”在內(nèi)的62項(xiàng)行政審批事項(xiàng)。
2015年12月，人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），明確要求2015年底前全面取消“兩定資格審查”，完善協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平。
而大同市醫(yī)保中心沒有認(rèn)真落實(shí)文件**，仍然保留相關(guān)審批權(quán)限，變相實(shí)施審批行為。
2017年5月15日，大同市醫(yī)保中心出臺《關(guān)于變更縣區(qū)兩定機(jī)構(gòu)審批權(quán)限的通知》（同醫(yī)保字〔2017〕23號），提出從2017年5月開始將縣區(qū)兩定機(jī)構(gòu)的審批權(quán)限下放給各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2017年9月6日，大同市醫(yī)保中心出臺《關(guān)于印發(fā)<大同市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法>（試行）的通知》（同醫(yī)保字〔2017〕51號），在簽約程序中明確規(guī)定：申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“上報(bào)市人社局研究審批后方可簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議”。
該辦法雖然提出要進(jìn)行實(shí)地評估，但在實(shí)際工作中仍未執(zhí)行人社部發(fā)〔2015〕98號“引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機(jī)制”等相關(guān)協(xié)議化管理要求。
國辦督查室實(shí)地督查后，大同市政府對督查發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，截至4月30日21時(shí)已全部完成177家藥店費(fèi)用結(jié)算工作，除按照相關(guān)規(guī)定暫扣10%保證金外，共計(jì)結(jié)算1402.37萬元。相關(guān)政策不落實(shí)整改工作仍在進(jìn)行中。
而類似文中社保中心拖欠定點(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用的案例，有業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為：除了山西省大同市外，其它省份和各級市區(qū)社保中心不排除拖欠零售藥店醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的可能性。
打擊騙保成績顯著，國家醫(yī)保局亮出“家底“
今年2月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（下稱《快報(bào)》）顯示，自2018年9月，開展打擊騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動以來，截至2018年末，各地共查處違約違規(guī)違法機(jī)構(gòu)6.63萬家，存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，追回醫(yī)保資金10.08億元。
同時(shí)，國家醫(yī)保局也首次亮出“家底”，根據(jù)《快報(bào)》內(nèi)容，截至2018年末，我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.4億，基金累計(jì)結(jié)存2.3萬億。
零售藥店?duì)I商環(huán)境需持續(xù)改善
近年來，由于醫(yī)藥行業(yè)的變革加速，零售藥店的營商環(huán)境也處在劇烈變化時(shí)期。
經(jīng)過20多年的發(fā)展，零售藥店綜合毛利在持續(xù)降低，2018年增速更是創(chuàng)下近20年新低，各級監(jiān)管政策壓力倒逼零售藥店不斷朝規(guī)范化發(fā)展，但按照相關(guān)政策要求，執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量嚴(yán)重不足、實(shí)體藥店經(jīng)營壓力不斷增大等情況也成為不可否認(rèn)的事實(shí)，并成為藥店發(fā)展中不可規(guī)避的阻力。
對此，有相關(guān)觀點(diǎn)認(rèn)為：打擊騙保、阻止執(zhí)業(yè)藥師“掛證”等監(jiān)管行動，建議根據(jù)實(shí)際情況“疏””堵“結(jié)合來管理。零售藥店作為自負(fù)盈虧的市場主體之一，在藥品追溯管理和MAH制度（藥品上市許可持有人制度）實(shí)施后，應(yīng)該被予以尊重和自由的市場競爭環(huán)境，科學(xué)引導(dǎo)其發(fā)展，尤其是地方當(dāng)?shù)睾诵亩c(diǎn)零售藥店的可持續(xù)發(fā)展。
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