2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，明確了帶量采購(gòu)、以量換價(jià)、招采合一、保證使用等多項(xiàng)基本原則。到目前為止，第一批4+7試點(diǎn)城市的招標(biāo)采購(gòu)結(jié)果已經(jīng)出爐，并且第二批目錄據(jù)說也已在醞釀之中。

       值得注意的是，4+7及此前一些省試點(diǎn)的集中帶量采購(gòu)，取得的成就，首先是戰(zhàn)略性的、理論上的明辨是非，其次才是具體成果。

       首先，此次集中帶量采購(gòu)的做法，至少在以下幾個(gè)方面，改變了現(xiàn)狀，尊重了規(guī)律，符合了法律。一是公開采購(gòu)數(shù)量；二是量?jī)r(jià)真正掛鉤；三是切實(shí)履行合同；四是自覺信守承諾；五是預(yù)付藥品貨款；六是權(quán)責(zé)相稱并確保一致；七是企業(yè)自主報(bào)價(jià)。

       帶量采購(gòu)是藥品集中采購(gòu)中最重要、最應(yīng)該、也最簡(jiǎn)單、最容易實(shí)施的環(huán)節(jié)。但一直以來，帶量采購(gòu)只是宣傳口號(hào)，實(shí)施的根本就是不帶量采購(gòu)。而這次集中帶量采購(gòu)，帶量成為采購(gòu)過程中不可回避的標(biāo)志性關(guān)鍵詞，明確了帶量之量是“采購(gòu)量占這11個(gè)城市用藥需求量的30～50%”,再也不可能以醫(yī)院之帶量來偷天換日替代集中采購(gòu)之帶量。

       至于這次集中帶量采購(gòu)的大幅降價(jià)，則在意料之外、情理之中。有分析，現(xiàn)在的藥品最終消費(fèi)價(jià)，其中醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥代表的費(fèi)用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產(chǎn)成本、配送費(fèi)用、上繳稅金、投資回報(bào)。而這次集中帶量采購(gòu)，國(guó)家已經(jīng)承諾帶量，實(shí)際上不再需要這些占最終價(jià)半數(shù)以上、回扣賄賂性質(zhì)的營(yíng)銷費(fèi)用和利益輸送，降價(jià)豈不合情合理？況且還有一個(gè)“30%預(yù)付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠政策。

       而過評(píng)藥在很大程度上開始了對(duì)進(jìn)口原研藥的替代?，F(xiàn)在公認(rèn)藥價(jià)虛高的絕大多數(shù)是進(jìn)口原研藥、專利藥、獨(dú)家藥?？陀^地說，這個(gè)高價(jià)有一定的道理：比如原研藥要消化巨大的研發(fā)成本；專利藥有專利保護(hù)；獨(dú)家藥競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手較少；這些藥有比較好的療效；副作用和不良反應(yīng)相對(duì)較小。所以，一般很難迫使這些藥降價(jià)。

       這次采購(gòu)，一大批國(guó)產(chǎn)過評(píng)仿制藥，質(zhì)量療效直逼進(jìn)口原研藥，加上取消了原先錯(cuò)誤執(zhí)行的對(duì)進(jìn)口原研藥的超國(guó)民待遇“一品兩規(guī)”，進(jìn)口原研藥開始被國(guó)產(chǎn)過評(píng)仿制藥替代。國(guó)產(chǎn)仿制藥的大幅降價(jià)和公平競(jìng)爭(zhēng)，還推動(dòng)了繼續(xù)占有市場(chǎng)的原研藥降價(jià)。本次中選的兩個(gè)原研藥，分別降價(jià)76%和68%，與國(guó)外相比，降價(jià)25%以上。

       這也是對(duì)一致性評(píng)價(jià)工作的實(shí)際支持。一致性評(píng)價(jià)是國(guó)家力推的措施，意圖通過和參比制劑的試驗(yàn)比對(duì)，確認(rèn)仿制藥在質(zhì)量和療效上與原研藥一致。從而：（1）以國(guó)產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；（2）促進(jìn)原研藥價(jià)格下跌；（3）推動(dòng)原研藥和仿制藥的公平競(jìng)爭(zhēng)；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實(shí)際采購(gòu)達(dá)到了上述目的。中選過評(píng)仿制藥占比88%。

       醫(yī)保在其中扮演的角色則是通過新增藥品采購(gòu)預(yù)付款，意圖減少拖欠。醫(yī)保基金提前預(yù)付總價(jià)30%的貨款給醫(yī)院，是藥品貨款支付方在自己的法定責(zé)任之外，主動(dòng)承擔(dān)的“損己利人”的善意措施，體現(xiàn)了高尚的情操。但要完全達(dá)到減少拖欠的預(yù)定目標(biāo)，還需要有相應(yīng)的措施。有沒有資金只是硬件，能不能做到真正減少拖欠，還得看有沒有減少拖欠的機(jī)制軟件。

       01、未解決問題將是改革重點(diǎn)

       在以前的藥品集中采購(gòu)中，存在著較多的問題。這次集中帶量采購(gòu)解決、緩和了一批，剩下的問題將是今后的改革重點(diǎn)。

       第一，還未能建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

       當(dāng)前藥價(jià)的現(xiàn)實(shí)是虛高和虛低并存。價(jià)格虛高的藥品，大多是原研藥、進(jìn)口藥、獨(dú)家藥；價(jià)格虛低的藥品，大多是經(jīng)過多輪競(jìng)爭(zhēng)的藥，有的價(jià)格低到成本之下，從而被迫退出市場(chǎng)，產(chǎn)生短缺。短缺藥品則必然被同類高價(jià)藥替代。當(dāng)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)壓低藥價(jià)、出現(xiàn)了藥價(jià)虛低，離藥價(jià)虛高的出現(xiàn)，也就不遠(yuǎn)了。這就是經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

       這一次集中帶量采購(gòu)，只靠競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)，還未能建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制來精準(zhǔn)調(diào)價(jià)：降低虛高的藥價(jià)，提升虛低的藥價(jià)。

       2號(hào)文件提出要“探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”，針對(duì)的應(yīng)該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購(gòu)中得到體現(xiàn)。

       第二，還未能防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生。

       藥價(jià)下降有利于減少病人和醫(yī)保的開支，當(dāng)然會(huì)受到歡迎。但是，正當(dāng)?shù)乃巸r(jià)下降，應(yīng)當(dāng)首先具有供應(yīng)可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續(xù)性。一味追求降價(jià)到了極致，就會(huì)短缺。這次試點(diǎn)的缺陷是沒有采購(gòu)價(jià)格虛低包括已經(jīng)短缺的藥品。大量長(zhǎng)期的藥品短缺，對(duì)同行、對(duì)病人、對(duì)企業(yè)自身，都會(huì)造成極大的、甚至可能是難以挽回的損害。

       第三，要研究如何進(jìn)一步扶持一致性評(píng)價(jià)。

       這次采購(gòu)在支持過評(píng)藥品進(jìn)入采購(gòu)市場(chǎng)方面，成效明顯。

       現(xiàn)在還有99%的需過評(píng)藥品沒經(jīng)過一致性評(píng)價(jià)，其中，評(píng)價(jià)成本太高是一個(gè)重要因素。如果不能把評(píng)價(jià)所耗費(fèi)的成本體現(xiàn)在藥品售價(jià)之中，今后繼續(xù)推開一致性評(píng)價(jià)的難度會(huì)很大。

       第四，要研究合法合理地實(shí)現(xiàn)異地藥品價(jià)格平衡。

       4+7集中帶量采購(gòu)后，有關(guān)部門已經(jīng)明確：“不鼓勵(lì)各省單純的跟價(jià)行為”。道理也很明白，因?yàn)?ldquo;采購(gòu)模式不同、不帶量、預(yù)付模式不同”。換言之，不贊成各省之間的“價(jià)聯(lián)動(dòng)”。但是，據(jù)一些網(wǎng)站披露，部分省市已經(jīng)有了聯(lián)動(dòng)價(jià)的打算。與此同時(shí)，取決于是否進(jìn)入集中帶量采購(gòu)，省與省之間、市與市之間相同藥品價(jià)格相差極大。比如某個(gè)藥品在上海和山東某市之間價(jià)格相差十幾倍，某個(gè)藥品在四川兩個(gè)市之間，相差甚至幾十倍！引起了社會(huì)的極大反響和不安。

       對(duì)鄰省鄰市價(jià)格落差過大的不合理現(xiàn)象，確實(shí)應(yīng)當(dāng)解決。但是，解決的辦法絕不是“價(jià)聯(lián)動(dòng)”，這既沒有合法性，也沒有合理性。

       從合法的角度講，各省價(jià)聯(lián)動(dòng)并沒有法律政策依據(jù)，任何一個(gè)采購(gòu)合同，其法律約束都只能限制于本合同約定的各要素；從合理的角度講，省與省之間的成本并不相同，一定價(jià)格差別是正常的。價(jià)聯(lián)動(dòng)違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律，我國(guó)即使在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期也沒有這樣做。

       解決這個(gè)問題的理想辦法，就是加快改革步伐，率先在藥品價(jià)格高地，盡快實(shí)施集中帶量采購(gòu)，壓低過高的價(jià)格。

       臨時(shí)過渡辦法，也可以采用高價(jià)地區(qū)委托低價(jià)地區(qū)采購(gòu)的方式，分享已有的低價(jià)成果。委托地區(qū)承擔(dān)委托采購(gòu)的成本。

       02、帶量采購(gòu)趨勢(shì)走向

       目前來看，六類采購(gòu)將會(huì)成為接下來帶量采購(gòu)的趨勢(shì)。

       第一，集中采購(gòu)。

       采購(gòu)主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購(gòu)。至于醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)，醫(yī)保部門正在通過醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)（投資3億，已經(jīng)啟動(dòng)）和參與緊密型縣域醫(yī)共體集中采購(gòu)，逐步推進(jìn)。網(wǎng)上有披露，北京、陜西、廣州等多地已經(jīng)啟動(dòng)這方面的工作。浙江省去年6月發(fā)出通知，將通過具有獨(dú)立法人資格的28個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體（共有30家縣醫(yī)院、190家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院），開始執(zhí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一支付工作，原有醫(yī)院采購(gòu)接口、采購(gòu)平臺(tái)權(quán)限，今年1月1日起停止。

       第二，帶量采購(gòu)。

       經(jīng)濟(jì)規(guī)律、市場(chǎng)信用將受到尊重。找不到任何法律依據(jù)、說不出任何理由、得不到任何市場(chǎng)主體公開支持、以損害政府信用為代價(jià)的不帶量采購(gòu)，將一去不復(fù)返了。

       第三，競(jìng)爭(zhēng)采購(gòu)。

       以國(guó)家的法律法規(guī)、政策制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為衡量，以公開、公平競(jìng)爭(zhēng)為手段，藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)將走上正軌。雖然暗箱操作將大為減少，但慘烈的競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)在另一個(gè)領(lǐng)域展開。

       第四，降價(jià)采購(gòu)。

       降價(jià)始終是任何采購(gòu)永恒的主題。雖然這次試點(diǎn)之后，國(guó)務(wù)院對(duì)藥品短缺做了專題研究，估計(jì)一些短缺藥的虛低價(jià)格有望得到提升。但大多藥品，尤其是利潤(rùn)較高的藥品，一定還會(huì)被繼續(xù)壓價(jià)。藥品企業(yè)一定要以保持微利不虧的低價(jià)為預(yù)期。

       第五，規(guī)范采購(gòu)。

       公開宣稱藥品采購(gòu)因?yàn)槭裁词裁丛?，可以不遵守《招?biāo)投標(biāo)法》、《政府采購(gòu)法》和相關(guān)法規(guī)規(guī)章的現(xiàn)象，將不復(fù)存在。依法依規(guī)將被所有參加藥品集中采購(gòu)的各個(gè)主體嚴(yán)格遵循，一輪接一輪的藥品集中帶量采購(gòu)將在法治的軌道上運(yùn)行。

       第六，擴(kuò)大采購(gòu)。

       4+7采購(gòu)試點(diǎn)之所以只在31個(gè)產(chǎn)品之間展開，是因?yàn)檫^評(píng)的仿制藥太少。隨著過評(píng)仿制藥數(shù)量的增加，藥品集中帶量采購(gòu)的規(guī)模將會(huì)不斷擴(kuò)大。并且，隨著藥品采購(gòu)規(guī)模的擴(kuò)大和經(jīng)驗(yàn)的積累，藥品輔料、醫(yī)療器械的集中帶量采購(gòu)也一定會(huì)逐步上場(chǎng)。

       03、集中帶量采購(gòu)后的產(chǎn)業(yè)格局展望

       今后的藥品采購(gòu)，將可能在國(guó)家和省兩個(gè)層面，陸續(xù)推出。

       第一，藥品集中帶量采購(gòu)將是藥品生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的市場(chǎng)。

       國(guó)產(chǎn)過評(píng)仿制藥的數(shù)量正在逐步增加。2018年12月22日，全國(guó)需要做一致性評(píng)價(jià)的藥品品種近2萬個(gè)，只過評(píng)132個(gè)。到2019年3月底，則過評(píng)240個(gè)。預(yù)計(jì)下一步集中帶量采購(gòu)，品種將會(huì)大幅度增加。留在集中采購(gòu)之外的藥品市場(chǎng)，會(huì)越來越小。

       第二，企業(yè)將嚴(yán)格履行所簽訂的帶量采購(gòu)合同。

       這次集中帶量采購(gòu)，國(guó)家以明確并保證落實(shí)采購(gòu)量作條件，換得了藥品的低價(jià)格出售，這是市場(chǎng)配置資源的做法。中選后按約定交付藥品，是企業(yè)的應(yīng)盡責(zé)任。這次采購(gòu)所壓低的價(jià)格，主要是不合法不合理的營(yíng)銷費(fèi)用及利益輸送，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余。但是，市場(chǎng)上突發(fā)的原材料、能源等漲價(jià)，都可能讓企業(yè)由盈轉(zhuǎn)虧。對(duì)此，企業(yè)既不能降低質(zhì)量要求或改變工藝流程來消化上漲的成本；也不能停產(chǎn)斷供，影響醫(yī)院治療需要，危及病人生命健康。

       雖然成本上漲會(huì)造成虧損，但履約是企業(yè)應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)。因?yàn)槠髽I(yè)的采購(gòu)報(bào)價(jià)，肯定經(jīng)過精細(xì)的測(cè)算，可以維持供應(yīng)。至于難以預(yù)料的原材料能源漲價(jià)，那也應(yīng)該在企業(yè)的市場(chǎng)分析和預(yù)測(cè)之中。企業(yè)沒有預(yù)見，只能說經(jīng)營(yíng)管理水平還有待提高。負(fù)責(zé)任的企業(yè)在這個(gè)時(shí)候，就是虧本，也應(yīng)該維持一個(gè)周期的供應(yīng)，以維護(hù)自身的守法守信形象。

       第三，預(yù)定的采購(gòu)量、價(jià)不能落實(shí)的情況，將會(huì)大幅減少。

       從首次試點(diǎn)看，半個(gè)月完成預(yù)計(jì)采購(gòu)量的27%，未發(fā)生醫(yī)院的二次議價(jià)，是好事。至于能不能完成預(yù)定的采購(gòu)量，得到最后期限才能見分曉。希望今后能逐步建立一整套的明責(zé)、定責(zé)、查責(zé)、追責(zé)措施，確保落實(shí)采購(gòu)合約。

       如果帶量采購(gòu)的量得不到落實(shí)，那么，就在法理上和實(shí)際上動(dòng)搖了集中帶量采購(gòu)所確定的價(jià)。量?jī)r(jià)齊廢，后果不堪設(shè)想。

       但醫(yī)院醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)帶量采購(gòu)尚不可知。因?yàn)楸话才诺尼t(yī)院采購(gòu)量和能落實(shí)的醫(yī)院采購(gòu)量以及醫(yī)生的處方結(jié)果，并非完全一致。

       第四，一致性評(píng)價(jià)既促進(jìn)過評(píng)產(chǎn)品的銷售，又促進(jìn)企業(yè)的優(yōu)勝劣汰。

       一致性評(píng)價(jià)通過篩選，保證了采購(gòu)藥品的質(zhì)量和療效，促使低質(zhì)低效藥品退出市場(chǎng)。這種藥品之間的競(jìng)爭(zhēng)必然發(fā)展到藥品企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，中國(guó)五、六千家藥廠的不合理狀況，也許會(huì)因此而得到改變。

       一致性評(píng)價(jià)走到今天，下步大概率發(fā)生的事：

       （1）集中采購(gòu)促進(jìn)一致性評(píng)價(jià)的力度會(huì)越來越大。

       （2）尚未過評(píng)的仿制藥，將會(huì)加快步伐，全力參評(píng)。

       （3）已有三家同類藥過評(píng)的仿制藥，不能再被集中采購(gòu)選用。除了另有營(yíng)銷謀略，企業(yè)參評(píng)此類藥的積極性將受到影響。

       （4）綜合測(cè)算一致性評(píng)價(jià)所增加的成本和落實(shí)帶量采購(gòu)所減少的費(fèi)用，反映在集中采購(gòu)上，大幅度降價(jià)是可能的。

       （5）一致性評(píng)價(jià)和帶量集中采購(gòu)的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)雙重夾擊，將會(huì)改變我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散和仿制藥多、小、低的局面。這有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現(xiàn)和全行業(yè)素質(zhì)的提高。

       第五，集中帶量采購(gòu)的藥品報(bào)價(jià)將會(huì)趨向科學(xué)合理。

       企業(yè)今后在藥品集中采購(gòu)中的報(bào)價(jià)將體現(xiàn)產(chǎn)品的真實(shí)成本構(gòu)成。低到成本之內(nèi)的虛低報(bào)價(jià)，是不可持續(xù)的，這會(huì)導(dǎo)致斷供。

       據(jù)有的省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)披露，有的企業(yè)核算產(chǎn)品成本不攤研發(fā)成本、不攤建設(shè)產(chǎn)能成本、不攤管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分?jǐn)?，這樣的核算是不符合國(guó)家的財(cái)務(wù)核算規(guī)定和會(huì)計(jì)制度的，核算出來的價(jià)格，也不是真實(shí)的價(jià)格。這樣的核算，在規(guī)范的法治國(guó)家，稱為傾銷，按國(guó)際規(guī)則，應(yīng)受到政府部門的制裁。

       傾銷一是破壞了正常的市場(chǎng)秩序，擾亂了價(jià)格；二是侵犯了守法企業(yè)的合法權(quán)益，侵占了它們的市場(chǎng)份額；三是傾銷所擱置的成本，要么轉(zhuǎn)移到其他產(chǎn)品，要么由日后抬價(jià)后的產(chǎn)品購(gòu)買者承擔(dān)，對(duì)其他消費(fèi)者不公。

       市場(chǎng)上不斷出現(xiàn)的藥品中標(biāo)后脫標(biāo)、斷供、短缺現(xiàn)象已經(jīng)證明：防止藥品短缺要首先從采購(gòu)報(bào)價(jià)開始。

       對(duì)已經(jīng)明確帶量的集中帶量采購(gòu)，2號(hào)文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標(biāo)”，科學(xué)測(cè)算、理智報(bào)價(jià)，才能還市場(chǎng)一個(gè)公平，還同行一個(gè)公正，也還自己一個(gè)公道。

       第六，高度重視短缺藥品產(chǎn)生的防范與消除。

       近年來國(guó)家重點(diǎn)推出的基藥，由于缺乏合理的價(jià)格形成機(jī)制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上極致相反的現(xiàn)象，都是因?yàn)椴蛔鹬亟?jīng)濟(jì)規(guī)律。國(guó)家為藥品集中采購(gòu)設(shè)置的原則“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜”，是正確的。而實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”做法，片面利用了競(jìng)投降價(jià)的機(jī)制特性，降低虛高藥價(jià)并沒到位，反而逼死了低價(jià)有效的藥品，導(dǎo)致短缺。

       據(jù)有關(guān)醫(yī)藥網(wǎng)站公布，在2018年進(jìn)行的各省藥品集中帶量采購(gòu)中，上海備選的康芝藥業(yè)的尼美舒利，因成本上漲，2019年1月3日退出備選，1月7日被正式取消資格。此類藥品還有內(nèi)蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。

       最近國(guó)務(wù)院43次常務(wù)會(huì)議專題討論了短缺藥保障問題。認(rèn)定了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施，要建立短缺藥品的采購(gòu)機(jī)制和定價(jià)機(jī)制，可望收到預(yù)期效果。

       一般來說，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過剩并存的。但中國(guó)的藥品短缺是個(gè)奇葩。藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需），有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過剩），有產(chǎn)品形象（一般療效明顯），有社會(huì)口碑（有的救命藥甚至要開后門才能買到），在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫(kù)存的大形勢(shì)下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數(shù)不少。

       藥品短缺有原料壟斷、批準(zhǔn)文號(hào)不多從而競(jìng)爭(zhēng)替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠等多種原因。但采用非市場(chǎng)手段把藥品出廠價(jià)格壓到成本之下是主要因素。如果有科學(xué)合理的價(jià)格形成機(jī)制，藥品產(chǎn)能會(huì)轉(zhuǎn)移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面，這將緩解藥品供應(yīng)的短缺。不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現(xiàn)實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。因此，只要政府部門落實(shí)好“定點(diǎn)生產(chǎn)”、“基地建設(shè)”、“專項(xiàng)采購(gòu)”、“一品一議”等措施，完全可以保障短缺藥的供應(yīng)。

       另外，在集中采購(gòu)中的單一品種中標(biāo)，也具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，容易因?yàn)橐患移髽I(yè)的斷供，導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺。

       2號(hào)文件要求：“堅(jiān)持以人民為中心，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用、有效、低價(jià)的藥品的缺失。

       第七，仿制藥與原研藥的競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)改變。

       過評(píng)之后的仿制藥，將會(huì)逐步擠壓原研藥的市場(chǎng)，并迫使原研藥大幅度降價(jià)。仿制藥相對(duì)于降價(jià)之后的原研藥的競(jìng)爭(zhēng)，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)。原研藥的優(yōu)勢(shì)，也從價(jià)高易銷，轉(zhuǎn)換到了質(zhì)高易銷、名高易銷。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競(jìng)爭(zhēng)策略的全新戰(zhàn)場(chǎng)?？赡軙?huì)出現(xiàn)仿制藥批件轉(zhuǎn)讓、收購(gòu)、歸并和仿制藥生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)、兼并、重組的新動(dòng)向。

       第八，有可能醫(yī)保的藥品預(yù)付款將直接支付給藥品企業(yè)。

       這次集中帶量采購(gòu)，醫(yī)?；鸪兄Z“按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預(yù)付款，調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性。” 這樣的預(yù)付措施，有待觀察實(shí)際效果。而2號(hào)文件明確“有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算。”還規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，應(yīng)按合同規(guī)定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，降低企業(yè)交易成本。嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款問題。” ，這樣的規(guī)定，有待各地落實(shí)。

       藥款拖欠有多種原因，但根子在醫(yī)院，得利也在醫(yī)院。醫(yī)院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財(cái)，還可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣，利之所至，當(dāng)然不會(huì)按時(shí)支付。這已成為機(jī)制。所以即使醫(yī)院收到了醫(yī)?；鸬念A(yù)付款，是否能按時(shí)付款仍是一個(gè)不定數(shù)。國(guó)家已經(jīng)有了很多解決藥品欠款的限制性規(guī)定，但是，只有禁則沒有罰則，更缺乏機(jī)制性的措施。拖欠有利的機(jī)制不變，效果難以改變。

       十九大政治報(bào)告明確：“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制”。這個(gè)新提法不僅把“破除”改成了“取消”，還加了“全面”。新意和難度都在“全面取消”。公開合法的以藥養(yǎng)醫(yī)，一是藥品的15%加成，二是拖欠藥款作為醫(yī)院的流動(dòng)資金。前者是改變資金所有權(quán)的以藥養(yǎng)醫(yī)，后者是改變資金使用權(quán)的以藥養(yǎng)醫(yī)。如果拖欠資金超過兩年，所得經(jīng)濟(jì)利益已與15%加成相差無幾。

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