6月15日，北京市的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革正式實(shí)施。在取消3700家公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成的同時(shí)，北京市一次性調(diào)整了6621種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。和其它城市分批次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不同的是，在當(dāng)?shù)刎?cái)政部門強(qiáng)力支持下，北京市這次是“一步到位”。

       一位參與之前北京醫(yī)改的專家認(rèn)為，此次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革可以看做是2017年開始的北京市醫(yī)藥分開改革的延續(xù)。改革思路是對(duì)的，降低藥品、耗材及檢查項(xiàng)目的價(jià)格，把體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升上去。

       但改革之后，不同醫(yī)院、不同科室，醫(yī)生的收入水平會(huì)受到影響。比如，中醫(yī)科、康復(fù)科這些科室醫(yī)生的收入會(huì)上升，但骨科等用耗材較多的科室，醫(yī)生收入可能會(huì)下降。

       此次改革存在的問(wèn)題，與2017年北京市醫(yī)藥綜合改革產(chǎn)生的情況類似。取消耗材和藥品加成，降低檢查費(fèi)用，大大減少了醫(yī)院的收入；然而單獨(dú)依靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，未必能讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。如果一升一降調(diào)整不到位，并不能彌補(bǔ)醫(yī)院取消加成之后的虧損。

       另一位業(yè)內(nèi)人士透露，此次改革，財(cái)政部門將深度參與，虧損部分會(huì)由財(cái)政撥款來(lái)補(bǔ)足。這是繼6月初財(cái)政部和醫(yī)保局聯(lián)手徹查77家藥企的賬目后，衛(wèi)健委、醫(yī)保部門和財(cái)政部門又一次攜手進(jìn)行的改革聯(lián)動(dòng)。

       如何調(diào)整近20年未變的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

       公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消耗材加成不是新聞。

       早在2018年7月，已有北京、天津、遼寧、安徽、江西、山東、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、寧夏13省市劃定全面取消醫(yī)用耗材加成時(shí)間表。

       一直以來(lái)，調(diào)整公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，是醫(yī)改的大方向。過(guò)去是政府相關(guān)部門通過(guò)降低公立醫(yī)院藥占比、耗占比、藥品零加成等“做減法”的方式來(lái)進(jìn)行的。但在醫(yī)生的收入難以體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值的情況下，大多數(shù)改革都是按下葫蘆浮起瓢，不過(guò)是藥品、耗材的“明扣”變“暗扣”，不僅降低不了醫(yī)療費(fèi)用，依舊有大批醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生因回扣問(wèn)題身陷囹圄。

       如果醫(yī)院和醫(yī)生不以賣藥品和耗材的方式提高收入，那么只有通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償。但這一方式面臨著兩大難題：一是在降藥價(jià)、降耗材費(fèi)用的“降價(jià)”大潮中，一些地方政府擔(dān)心提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)引起民眾反對(duì)；二是通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的同時(shí)，又不增加百姓的醫(yī)療總費(fèi)用，非常考驗(yàn)相關(guān)部門制定政策細(xì)則的專業(yè)能力。

       北京市此次改革，醞釀許久。信號(hào)早在去年年底放出。2018年12月，北京市政府啟動(dòng)了以“五個(gè)一”為主要內(nèi)容的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。

       “五個(gè)一”，即“一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善”。

       “一降低”，是指降低儀器設(shè)備開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一提升”，是指提升中醫(yī)、病理、**、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一取消”，是指取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價(jià)政策，按醫(yī)用耗材采購(gòu)進(jìn)價(jià)收費(fèi)；“一采購(gòu)”，是指實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)；“一改善”，是指改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。

       據(jù)了解，此次改革進(jìn)行了一年半的調(diào)查論證，北京市衛(wèi)健委委托北京醫(yī)學(xué)會(huì)成立了31個(gè)工作組，組織全市70余家醫(yī)院的300多名醫(yī)學(xué)和管理專家直接參與。方案初步形成后，在300余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行了多輪模擬測(cè)算，驗(yàn)證方案的合理性、可行性。

       “準(zhǔn)備的過(guò)程忙得焦頭爛額。”一位三甲醫(yī)院醫(yī)保辦的人透露，北京市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格于1999年制定，2017年北京市的醫(yī)藥綜合改革僅調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。此次改革涉及的項(xiàng)目達(dá)到了6621項(xiàng)，因此涉及的科室非常多。

       根據(jù)改革方案，此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的項(xiàng)目既有降也有升，降低的主要是大型醫(yī)療儀器設(shè)備的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提升的是中醫(yī)、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

       八點(diǎn)健聞了解到，早在2月20日，北京市首鋼醫(yī)院召開醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革動(dòng)員部署會(huì)議。此后，成立“醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)” 綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，院長(zhǎng)和黨委書記擔(dān)任綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，并相繼印發(fā)了《北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》、《北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革應(yīng)急預(yù)案》等制度。

       “每周會(huì)開例會(huì)，及時(shí)匯報(bào)工作進(jìn)展。”一位醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革工作小組的人透露，改革涉及數(shù)千項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范調(diào)整，耗材價(jià)格也需要更新，因此，信息系統(tǒng)改造到位是前提和關(guān)鍵。

       對(duì)此，改革小組核對(duì)涉及醫(yī)院的醫(yī)耗改革目錄，相繼完成門診住院信息系統(tǒng)的改造；搭建測(cè)試備份數(shù)據(jù)庫(kù)，建立備用應(yīng)急環(huán)境布署。并且梳理醫(yī)耗改革HIS物價(jià)項(xiàng)目和診療項(xiàng)目的臨床數(shù)據(jù)，完成模擬數(shù)據(jù)測(cè)試等。

       財(cái)政補(bǔ)償是關(guān)鍵

       通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，并補(bǔ)償取消藥品、耗材加成帶來(lái)的損失，大方向是正確的。但是否政府主導(dǎo)的行政之手能準(zhǔn)確地調(diào)整到位，尚存爭(zhēng)議。

       一位參與改革制定的專家提出了一個(gè)核心問(wèn)題，即模擬的測(cè)算與實(shí)際運(yùn)行是有差距。2017年北京市醫(yī)藥分開綜合改革的時(shí)候，也事先以北京部分醫(yī)院作為測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了一個(gè)摸底演算。

       據(jù)媒體報(bào)道，當(dāng)時(shí)對(duì)435個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，下調(diào)CT、核磁等大型檢查設(shè)備項(xiàng)目?jī)r(jià)格，如頭部CT從180元降到135元，核磁從850元降到400~600元；上調(diào)中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，比如普通床位費(fèi)從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元等。

       本來(lái)希望能夠測(cè)算之后醫(yī)院不會(huì)出現(xiàn)虧損，但隨著2018年取消藥品加成以來(lái)，部分醫(yī)院還是處于虧損狀態(tài)。這與病人就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)生開處方的偏好等一系列主觀因素有關(guān)。

       因此，能否保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不虧損，醫(yī)務(wù)人員的薪酬能否真正增長(zhǎng)，仍舊是改革的兩個(gè)核心問(wèn)題。如果僅僅是北京調(diào)高了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而其他省市不跟進(jìn)的話，這個(gè)虧損會(huì)更嚴(yán)重。此外，對(duì)于部分依賴開藥、耗材創(chuàng)收的?？漆t(yī)院而言，如何制定新的補(bǔ)償政策來(lái)彌補(bǔ)虧損也是亟需解決的問(wèn)題。

       但與上次北京市醫(yī)改有別的是，此次改革由市醫(yī)改辦、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市人社局、市民政局、市醫(yī)保局和市衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門共同推進(jìn)。

       財(cái)政局的介入的意義是，能夠在財(cái)政補(bǔ)償方面積極參與。據(jù)衛(wèi)健委一位人士說(shuō)，各地財(cái)政的能力不同，補(bǔ)償?shù)念~度也不同。這次北京市的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，在多次測(cè)算后，確定了財(cái)政的補(bǔ)償費(fèi)用高于被取消的耗材加成的費(fèi)用，能在程度上保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)不虧損，平穩(wěn)過(guò)渡。所以這次北京市能夠在3700家公立醫(yī)院中，同時(shí)推進(jìn)取消耗材加成和實(shí)行6000多種的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用項(xiàng)目調(diào)整。

       但對(duì)于其它以省級(jí)統(tǒng)籌的單位，財(cái)政資金沒有那么充裕，在公立醫(yī)院取消藥品、耗材加成后，財(cái)政是否能夠補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品、耗材方面的損失，還是一個(gè)未知數(shù)。

       高值耗材市場(chǎng)大洗牌

       和藥品領(lǐng)域的改革一樣，耗材領(lǐng)域也陸續(xù)經(jīng)歷兩票制、取消耗材加成和帶量采購(gòu)等一系列改革。

       此次改革的一大重點(diǎn)即，取全面取消耗材加成。此前，在2018年，北京市的醫(yī)改已進(jìn)行了以帶量采購(gòu)為主導(dǎo)思維的京津冀三地醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)平臺(tái)。這預(yù)示了國(guó)家治理耗材價(jià)格虛高的具體打法。

       2019年，國(guó)家醫(yī)保局把“通過(guò)醫(yī)保準(zhǔn)入、招標(biāo)談判等方法將（高值耗材）虛高的價(jià)格降下來(lái)”作為醫(yī)院高值耗材管控改革4大目標(biāo)之首。

       5月29日，中央全面深化改革委員會(huì)第八次會(huì)議上通過(guò)《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》文件。隨后，南京市醫(yī)保局成功打響對(duì)高值醫(yī)用耗材治理的“第一槍”。17個(gè)品種的吻合器平均價(jià)格降幅高達(dá)兩位數(shù)，單個(gè)產(chǎn)品降幅接近50%。

       財(cái)聯(lián)社的報(bào)道指出，6月4日，就醫(yī)用高值耗材帶量采購(gòu)，國(guó)家醫(yī)保局召集臨床專家召開會(huì)議。會(huì)議初步確定醫(yī)用高值耗材國(guó)家集采大概率會(huì)從心血管介入器械（支架）切入。

       實(shí)際上，早在2017年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（現(xiàn)為衛(wèi)健委）發(fā)布《關(guān)于開展國(guó)家高值醫(yī)用耗材價(jià)格談判企業(yè)申報(bào)工作的通知》，啟動(dòng)高值耗材的談判工作，確定將藥物冠狀動(dòng)脈支架系統(tǒng)、人工髖關(guān)節(jié)假體、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器系列（ICD）、心臟再同步化治療系列（CRT）作為談判試點(diǎn)產(chǎn)品，采取以市場(chǎng)換價(jià)格、談采結(jié)合的方式，集中公立醫(yī)院（含部隊(duì)醫(yī)院）高值醫(yī)用耗材市場(chǎng)份額，與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，形成統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格。

       之后兩年，高值耗材的國(guó)家談判不了了之。一位行業(yè)人士認(rèn)為，高值耗材招標(biāo)價(jià)格沒談下來(lái)，原因比較復(fù)雜，核心還是個(gè)中牽扯的利益關(guān)系問(wèn)題。耗材市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)不一樣的是，不同的藥品名商品名之外尚有統(tǒng)一的通用名，耗材的種類品規(guī)極其多樣，同類的產(chǎn)品一個(gè)參數(shù)改變，馬上變身為另一產(chǎn)品，因此對(duì)耗材使用的監(jiān)管極其困難，對(duì)用量的統(tǒng)計(jì)也非常困難。

       一位耗材供貨商站在自身的角度對(duì)國(guó)家談判提出異議，“每個(gè)省市都在搞集中采購(gòu)，但國(guó)家來(lái)談這個(gè)事不合適。高值耗材企業(yè)小企業(yè)比較多，如果一些企業(yè)沒中標(biāo)，馬上會(huì)面臨倒閉風(fēng)險(xiǎn)。”

       一位研究高值耗材的基金分析師認(rèn)為，國(guó)家對(duì)高值耗材的政策，會(huì)導(dǎo)致一批小企業(yè)倒閉，有利于國(guó)內(nèi)高值耗材龍頭企業(yè)的發(fā)展。

       作為醫(yī)改標(biāo)桿城市之一的北京市此次全面取消耗材加成，并由財(cái)政拿出真金白銀補(bǔ)償取消加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)損失，預(yù)示國(guó)家整治高值耗材價(jià)格虛高、調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的決心。“下半年，更多城市會(huì)像北京一樣，進(jìn)行取消耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的改革。”上述衛(wèi)健委人士說(shuō)道。