近期一項分析顯示，無心血管病的人如果每天服用小劑量（75㎎—100㎎）的阿司匹林，顱內(nèi)出血風(fēng)險會明顯增加，亞洲人、體型消瘦者出血風(fēng)險尤其高。這項研究發(fā)表在JAMA子刊《Neurology》雜志上。阿司匹林究竟能不能用？哪些人可用？該如何用？
一級預(yù)防的獲益受到質(zhì)疑
在回答這些問題前，要先搞清楚“一級預(yù)防”和“二級預(yù)防”是什么。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部主任藥師劉治軍告訴科技日報記者，一級預(yù)防就是在疾病沒有發(fā)生前采取措施，減少病因或致病因素；二級預(yù)防是指已經(jīng)發(fā)生疾病，為了減緩疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)而采取措施，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
另外，衡量藥品的優(yōu)劣離不開獲益和風(fēng)險的平衡。獲益是指藥品療效,風(fēng)險是指藥品的不良反應(yīng)。凡批準(zhǔn)出售的藥品都有療效,也都有不良反應(yīng)。“阿司匹林能夠解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，抗血栓，但阿司匹林也有出血、促使胃酸分泌多、導(dǎo)致胃糜爛等副作用。”北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安接受科技日報記者采訪時說。
“‘阿司匹林走下神壇’質(zhì)疑的是阿司匹林一級預(yù)防的獲益和風(fēng)險問題。”劉治軍說。
美國心血管病預(yù)防的新指南表示，絕大多數(shù)人不應(yīng)該用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防，僅建議心血管病高危、出血風(fēng)險低的50—70歲人群以小劑量應(yīng)用。
“實際上，以前我們也是按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)給患者用藥建議，阿司匹林原本就不是神藥。”孫永安表示。
三大研究引發(fā)用藥爭議
劉治軍告訴記者，阿司匹林之所以飽受爭議與2018年披露的三大研究有關(guān)。首先是ASCEND研究，這是在糖尿病患者人群中進(jìn)行的，有75%的患者使用了他汀藥物治療（他汀藥物本身就直接抑制“壞膽固醇”的產(chǎn)生，延緩動脈粥樣硬化心腦血管疾病的發(fā)生，“降低”了這些人群的阿司匹林治療獲益）。
而且，這些患者沒有排除出血高危人群，都給予了阿司匹林的預(yù)防。盡管如此，阿司匹林的一級預(yù)防仍然有獲益，即降低心腦血管事件的發(fā)生，但同時增加了出血風(fēng)險。
“所以ASCEND研究并沒有否定阿司匹林的一級預(yù)防效果，只是提出了要控制高出血風(fēng)險人群的使用，減少出血事件。”劉治軍說。
第二項研究是ARRIVE，它納入的是心腦血管風(fēng)險低危人群，也就是在正常情況下，即使不預(yù)防，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險也很低的人群。研究發(fā)現(xiàn)，這類人群在使用阿司匹林預(yù)防后獲益不明顯。“這項研究的啟示在于，心腦血管疾病的高危人群才適合接受阿司匹林的一級預(yù)防，而不是所有人。”劉治軍強(qiáng)調(diào)。
第三項研究是ASPREE，該研究納入的是健康老年人，并沒有考慮心腦血管風(fēng)險。對此，劉治軍直言：“該研究是觀察阿司匹林應(yīng)用對健康老年人的死亡、癡呆或持續(xù)性身體殘疾的影響，不是一項嚴(yán)格意義上的心腦血管疾病一級預(yù)防的研究。”
二級預(yù)防的作用毋庸置疑
“盡管如此，阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的意義和重要作用是毋庸置疑的。”劉治軍強(qiáng)調(diào)，如果想延長自己的生命，提高生活質(zhì)量，阿司匹林的終生預(yù)防是必須的。前提是患者不存在阿司匹林禁忌癥。
而且，以歐美人群為基礎(chǔ)的隨機(jī)對照試驗結(jié)果不能完全代表中國的實際情況。近30年，我國人口老齡化趨勢加劇，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的防控形勢非常嚴(yán)峻，心血管疾病患病率、發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，給我國帶來了日益沉重的社會、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。據(jù)《中國心血管病報告2016》，中國有約2.9億心血管病患者，其中高血壓2.7億，心肌梗死1100萬，卒中1500萬。
來自中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究的結(jié)果顯示，我國31個省170萬35—75歲成年人中，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病高危人群占9.5%，但阿司匹林和他汀類藥物一級預(yù)防的使用率僅為2.4%和0.6%，遠(yuǎn)低于同期美國高危人群。
“預(yù)防措施的不力導(dǎo)致在同等程度危險因素的作用下，我國成人發(fā)生致死性心血管事件的風(fēng)險遠(yuǎn)高于歐美、日本或韓國人群。而目前，一盒原研的阿司匹林腸溶片（30片）售價15.4元，可以服用30天，每天平均5毛錢，如果用在對的高危人群身上，可以顯著降低缺血性心腦血管病的發(fā)生。”劉治軍說。
使用需嚴(yán)格把握適應(yīng)證
那么，哪些人是阿司匹林一級預(yù)防的正確人群呢？
“大家應(yīng)該接受這個科學(xué)的觀點(diǎn)——阿司匹林用于缺血性心腦血管疾病的一級預(yù)防有助于降低心血管事件風(fēng)險，但是能增加出血事件風(fēng)險。所以，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，而不是每個人都隨隨便便使用。”劉治軍說。
孫永安表示，年齡、種族、男性、糖尿病、吸煙、高血壓均與缺血性心腦血管病發(fā)生有關(guān)，而這些因素是公認(rèn)的心腦血管事件危險因素，即在同樣出血性風(fēng)險的情況下，心腦血管事件風(fēng)險越大，阿司匹林治療的獲益越大，同時出血風(fēng)險也越大。“當(dāng)預(yù)防心腦血管病事件的獲益明顯超過出血風(fēng)險時，使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防才有意義。”孫永安強(qiáng)調(diào)。
因此，阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預(yù)防時，必須權(quán)衡獲益（減少主要心血管事件）和風(fēng)險（增加出血、胃腸道不適等）。
是否需要阿司匹林的一級預(yù)防，還是得去正規(guī)大醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)生評估。“醫(yī)生會根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗給出用藥建議，包括是否使用、使用劑量、使用注意事項等。判斷究竟能不能使用阿司匹林，有既定標(biāo)準(zhǔn)但更要考慮患者個體化情況，沒有非黑即白的答案。”孫永安說。
“切記不能隨意自我藥療，因為已有多項研究認(rèn)為，濫用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防會增加出血風(fēng)險。”劉治軍提醒道。
哪些人可用阿司匹林做一級預(yù)防
阿司匹林的一級預(yù)防要把握兩點(diǎn)：一是缺血性心腦血管疾病高危人群；二是出血低危人群。按照《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》和《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2019更新版）》（即將發(fā)表）的推薦意見：年齡大于等于70歲或小于50歲的人群、高出血風(fēng)險人群、經(jīng)評估出血風(fēng)險大于血栓風(fēng)險的患者不宜進(jìn)行阿司匹林一級預(yù)防。
下列動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群可以考慮服用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，前提是先評估患者獲益-出血風(fēng)險比，在征得患者同意的情況下進(jìn)行預(yù)防用藥。如果患者幽門螺桿菌陽性，建議先根除后預(yù)防。
①10年預(yù)期ASCVD風(fēng)險≥10%的50—69歲成人；
②高血壓患者，年齡50—69歲，血壓得到控制，伴有至少2項其他主要危險因素*；
③糖尿病患者，年齡50—69歲，伴有至少2項其他主要危險因素*；
④不符合以上條件的50—69歲成人，伴有至少2項主要危險因素*，且冠狀動脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠狀動脈狹窄<50%。
* 主要危險因素包括：高血壓，糖尿病，血脂異常，吸煙，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)?。?，肥胖。
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