自3月18日首個(gè)“4+7”中選藥品處方在廈門開(kāi)出到最后一個(gè)試點(diǎn)城市廣州4月1日正式啟動(dòng)，“4+7”帶量采購(gòu)實(shí)施已經(jīng)過(guò)去了近3個(gè)月的時(shí)間。

       從第一批4+7采購(gòu)結(jié)果就可以看到，中選的過(guò)評(píng)仿制藥占88%，中選價(jià)格平均降幅達(dá)52%。而原研藥專利懸崖將會(huì)倒逼原研藥廠家引入更多的創(chuàng)新藥。同時(shí)，推行醫(yī)保支付通過(guò)價(jià)差的市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用提升仿制藥市場(chǎng)份額...未來(lái)，在一致性評(píng)價(jià)+帶量采購(gòu)+醫(yī)保支付三大政策組合拳，將深刻改寫醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制的目標(biāo)。

       正文：

       從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，美國(guó)Medicaid 計(jì)劃通過(guò)各種措施規(guī)范藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、患者等的行為，從審批制度和流程上推動(dòng)現(xiàn)代仿制藥的發(fā)展，充分促進(jìn)仿制藥替代，實(shí)現(xiàn)節(jié)省藥品支出的政策目標(biāo)。

       通過(guò)醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)仿制藥使用，美國(guó)仿制藥占據(jù)市場(chǎng)接近85%的數(shù)量，但其銷售額僅約為13%，剩下的原研藥大部分是高價(jià)的創(chuàng)新藥。因此當(dāng)涉及到開(kāi)具仿制藥時(shí)，醫(yī)療支出成本大大降低，預(yù)計(jì)每年為美國(guó)藥品支出節(jié)省額超過(guò)3000億美元。

       4+7帶量采購(gòu)政策從今年4月份正式落地執(zhí)行，首批25個(gè)品種的市場(chǎng)格局發(fā)生了激烈變化。隨著通過(guò)一次性評(píng)價(jià)品種的持續(xù)增加，會(huì)有更多的品種可能被納入帶量采購(gòu)的范疇，通過(guò)對(duì)第一批品種的市場(chǎng)變局梳理，可以幫助我們對(duì)未來(lái)的市場(chǎng)預(yù)期做出準(zhǔn)確的判斷。

       n醫(yī)院市場(chǎng)：

       4+7城市銷量增長(zhǎng)乏力，非4+7城市銷量增長(zhǎng)強(qiáng)勁。第一批帶量采購(gòu)涉及的25個(gè)通用名藥品在非4+7城市的總銷量增長(zhǎng)明顯，但在4+7城市沒(méi)有明顯增長(zhǎng)（圖2.1）。

       事實(shí)上，在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)這些納入帶量采購(gòu)的品種可能被其他品種替換，因此銷量增長(zhǎng)明顯低于非4+7城市，未來(lái)這些品種在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)的總體規(guī)?？赡軙?huì)進(jìn)一步萎縮。

       4+7城市總銷量存量市場(chǎng)向中標(biāo)品牌轉(zhuǎn)移效果明顯，非4+7城市未中標(biāo)品牌貢獻(xiàn)銷量的增量來(lái)源。這些帶量采購(gòu)品種在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)中標(biāo)品牌替換未中標(biāo)品牌效果明顯，中標(biāo)品牌銷量增長(zhǎng)基本抵消未中標(biāo)品牌銷量下降（圖2.2），但在非4+7醫(yī)院市場(chǎng)未中標(biāo)品牌的總銷量增長(zhǎng)明顯，而中標(biāo)品牌的總銷量無(wú)明顯增長(zhǎng)（圖2.3）；

       目前這些納入帶量采購(gòu)的品種在醫(yī)院市場(chǎng)總體銷量的增量來(lái)源于未中標(biāo)品牌在非4+7城市的增長(zhǎng)，而中標(biāo)品牌的增長(zhǎng)只是存量市場(chǎng)的轉(zhuǎn)移。

       4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)格局巨變。目前來(lái)看，市場(chǎng)格局發(fā)生較大變化的主要在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)。仿制中標(biāo)的品牌總體銷量份額從2018年4月的14.5%提高到2019年4月的44.5%，原研未中標(biāo)同期的總體銷量份額從45.6%下降至33.1%，仿制未中標(biāo)同期的總體銷量份額從35.6%下降到17.8%（圖2.4）。

       零售市場(chǎng)：

       零售市場(chǎng)銷量增長(zhǎng)乏力，醫(yī)院銷量存量市場(chǎng)流出暫未體現(xiàn)。帶量采購(gòu)產(chǎn)品在零售市場(chǎng)總體銷量沒(méi)有明顯增長(zhǎng)，不管是4+7城市還是非4+7城市，甚至在銷售環(huán)比有疑似下降的趨勢(shì)（圖2.5）。

       目前醫(yī)院市場(chǎng)的存量并沒(méi)有因?yàn)閹Я坎少?gòu)而明顯流出到零售市場(chǎng)，甚至可能有從零售市場(chǎng)回流至醫(yī)院，或者這些4+7品種在零售被替換成了其他品種。

       4+7城市中標(biāo)品牌零售銷量下降。在4+7城市零售市場(chǎng)中標(biāo)品牌有因?yàn)榫薮髢r(jià)差部分下架情況，導(dǎo)致4月銷量同比下降大約42.4%，未中標(biāo)品牌下降2.5%（圖2.6）；在非4+7城市零售市場(chǎng)中標(biāo)品牌的銷量4月同比增長(zhǎng)4.7%，未中標(biāo)品牌下降1.5%（圖2.7）。

       值得一提的是，這些納入帶量采購(gòu)的品種在零售市場(chǎng)只有中標(biāo)品牌在非4+7城市有小幅增長(zhǎng)，未中標(biāo)品牌轉(zhuǎn)零售的市場(chǎng)變化暫未體現(xiàn)。

       原研未中標(biāo)品牌在4+7城市零售市場(chǎng)蠶食中標(biāo)品牌銷量份額。目前來(lái)看，零售市場(chǎng)格局變化主要體現(xiàn)在4+7城市。原研未中標(biāo)的總體銷量份額4月同期從45.2%增長(zhǎng)到48.7%，而仿制中標(biāo)的總體銷量份額4月同期從10.8%下降到7.0%；

       相關(guān)利益方的影響

       4+7帶量采購(gòu)實(shí)施后預(yù)期會(huì)擠壓掉大量高價(jià)仿制藥的份額，原研份額也面臨被蠶食和降價(jià)損失。

       仿制未中標(biāo)面臨生存挑戰(zhàn)。首先，受影響最明顯的是仿制未中標(biāo)的這類藥企，目前的影響主要體現(xiàn)在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)，例如帥泰(氯吡格雷)2018年4月在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)份額約占氯吡格雷的10.5%，到2019年4月下降到0.4%，幾乎退出了這塊市場(chǎng)，被中標(biāo)品牌泰嘉替換。這類仿制未中標(biāo)品牌以及未過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品牌將面臨較大的生存風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)還可以在非4+7城市和非標(biāo)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，但隨著試點(diǎn)城市的擴(kuò)大，未來(lái)可操作的市場(chǎng)只有非標(biāo)市場(chǎng)。

       原研未中標(biāo)面臨份額萎縮，渠道轉(zhuǎn)移。此外，影響較大的還有原研未中標(biāo)品牌，目前的影響主要體現(xiàn)在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)，例如立普妥2018年4月在4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)銷量份額約64%，到2019年4月下降到39%，被中標(biāo)品牌阿樂(lè)替換。這種類型的品牌面臨的挑戰(zhàn)是渠道轉(zhuǎn)移和維價(jià)管理。

       仿制中標(biāo)品牌短期內(nèi)被迫在零售下架。而對(duì)于仿制中標(biāo)品牌影響主要在于管理巨大的價(jià)差造成的市場(chǎng)混亂，甚至在4+7城市因?yàn)闊o(wú)法補(bǔ)差被迫零售下架，造成零售市場(chǎng)份額下降。

       商業(yè)公司由于降價(jià)明顯，還是按照金額算配送費(fèi)用的話則需要配送更多的量，商業(yè)公司面臨高價(jià)庫(kù)存處理和和配送成本與利潤(rùn)平衡。

       對(duì)于連鎖，目前受影響的只涉及4+7相關(guān)的中標(biāo)品牌，對(duì)于連鎖整體的商品結(jié)構(gòu)影響不大。短期來(lái)看這些品牌受到巨大價(jià)差沖擊，雖然有部分品牌后臺(tái)會(huì)有有一定補(bǔ)差，但仍然與中標(biāo)價(jià)有較大差距，連鎖通過(guò)促銷處理庫(kù)存，部分中標(biāo)品牌下架，平價(jià)形象受損，部分患者可能回流至醫(yī)院或社區(qū)，整體利潤(rùn)有所下降；但長(zhǎng)期來(lái)看會(huì)有更多的工業(yè)廠家資源投放到零售，尤其是原研廠家，同時(shí)，隨著醫(yī)院價(jià)格逐步減低，處方藥品種的毛利將越來(lái)越薄。

       醫(yī)生面臨換藥決策與風(fēng)險(xiǎn)平衡。帶量采購(gòu)實(shí)施后，醫(yī)院為了嚴(yán)格執(zhí)行完成采購(gòu)用量，通過(guò)各種手段引導(dǎo)和要求醫(yī)生優(yōu)先使用中標(biāo)仿制品牌，醫(yī)生對(duì)于原研產(chǎn)品的處方量會(huì)受到一定的影響，由于一般情況下原研的老患者基數(shù)更大，初期轉(zhuǎn)換成仿制中標(biāo)品牌時(shí)需要花精力和病人解釋，并要承擔(dān)換藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。從目前的市場(chǎng)反饋和數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)來(lái)看，低級(jí)別醫(yī)院換藥的比例非常高，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)生自主選擇的空間較少，因此，他們處方這些慢病用藥的習(xí)慣會(huì)有很大影響。

       目前市場(chǎng)對(duì)策

       3.1. 工業(yè)應(yīng)對(duì)

       短期來(lái)看，工業(yè)需要調(diào)整資源投放、渠道結(jié)構(gòu)、價(jià)格體系、推廣策略。中標(biāo)品牌聚焦4+7城市醫(yī)院供貨，維持非4+7城市市場(chǎng)，密切關(guān)注非4+7城市價(jià)格聯(lián)動(dòng)情況，對(duì)于零售市場(chǎng)需要評(píng)估下架風(fēng)險(xiǎn)，做出戰(zhàn)略選擇；未中標(biāo)仿制品牌退出4+7城市醫(yī)院市場(chǎng)，壓縮醫(yī)院團(tuán)隊(duì)，考慮進(jìn)入第三終端零售等非標(biāo)市場(chǎng)，評(píng)估投入產(chǎn)出或可選擇CSO模式；未中標(biāo)原研品牌做好醫(yī)院渠道存量市場(chǎng)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備，重點(diǎn)布局零售等非標(biāo)市場(chǎng)，暫時(shí)維持價(jià)格體系。

       長(zhǎng)期來(lái)看，戰(zhàn)略選擇退出、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)或低成本驅(qū)動(dòng)。評(píng)估政策推進(jìn)程度和企業(yè)自身能力，尤其是產(chǎn)品線能力，戰(zhàn)略選擇跟進(jìn)還是退出，如果跟進(jìn)則需要戰(zhàn)略選擇并打造創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)還是低成本驅(qū)動(dòng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，以滿足不斷有新產(chǎn)品補(bǔ)充。

       3.2. 連鎖應(yīng)對(duì)

       短期來(lái)看，穩(wěn)定客流。處理中標(biāo)品牌庫(kù)存，必要情況可以暫時(shí)下架，調(diào)整商品結(jié)構(gòu)，通過(guò)重點(diǎn)引進(jìn)補(bǔ)充未中標(biāo)品牌尤其是原研來(lái)穩(wěn)定客流，通過(guò)推廣其他不受4+7影響的品類來(lái)彌補(bǔ)利潤(rùn)損失。

       長(zhǎng)期來(lái)看，優(yōu)化門店類型結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)化商品結(jié)構(gòu)。醫(yī)院周邊店專業(yè)藥房和DTP藥房均依賴處方驅(qū)動(dòng)需要爭(zhēng)取更多醫(yī)保資源，但要占用公立醫(yī)療資源一定會(huì)受到嚴(yán)格控制，處方驅(qū)動(dòng)也決定了連鎖能獲取的毛利空間有限，更多意義在于戰(zhàn)略布局樹(shù)立連鎖專業(yè)品牌形象，社區(qū)藥房更多依賴于廣告與動(dòng)銷拉動(dòng)，從商品結(jié)構(gòu)上也更多中成藥、大健康類產(chǎn)品，有相對(duì)更高的毛利空間，同時(shí)需要平衡客流與利潤(rùn)品類的結(jié)構(gòu)組成，探索構(gòu)建區(qū)別于社區(qū)醫(yī)院的差異化服務(wù)和價(jià)值定位。

       下一步預(yù)估及對(duì)產(chǎn)業(yè)的影響

       品種持續(xù)擴(kuò)大，影響近兩成藥品終端市場(chǎng)。根據(jù)目前政策推進(jìn)的情況和環(huán)境分析來(lái)看，未來(lái)4+7品種持續(xù)擴(kuò)大基本上是確定的。未來(lái)可能納入帶量采購(gòu)的品種主要是有機(jī)會(huì)出現(xiàn)幾家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，截至6月26日我們從中康開(kāi)思系統(tǒng)中檢索到1137條申請(qǐng)一致性評(píng)價(jià)的藥品，暫時(shí)不考慮符合美、歐、日上市的等同通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，其中在評(píng)審或過(guò)評(píng)審累計(jì)超過(guò)3家的通用名有117個(gè)（表4.1），這些通用名藥品涉及的全終端市場(chǎng)規(guī)模累計(jì)約3千億元，約占整體市場(chǎng)的18.4%（中康CMH數(shù)據(jù)2018）。

       目前，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占整個(gè)市場(chǎng)的比例依然超過(guò)50%，但隨著分級(jí)診療逐步推進(jìn)，基層醫(yī)療市場(chǎng)的藥品收入占比已經(jīng)在顯著提升，從13年到17年，基層醫(yī)療市場(chǎng)藥品收入占比從17%上升到19%。這個(gè)比例會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大。同時(shí)，從目前4+7的執(zhí)行來(lái)看，基層醫(yī)療采購(gòu)中標(biāo)產(chǎn)品比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)三級(jí)醫(yī)院，未中標(biāo)產(chǎn)品將不得不選擇放棄基層市場(chǎng)，而零售渠道將在短期內(nèi)成為未中標(biāo)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的核心市場(chǎng)。

       客流減少，零售藥店需要重新回歸到價(jià)值本質(zhì)，以專業(yè)化的服務(wù)提升消費(fèi)者粘度。從中康小票數(shù)據(jù)中可以看到，2018年零售訂單數(shù)持續(xù)下滑，客單價(jià)和品單價(jià)提升帶動(dòng)了整體零售的增長(zhǎng)，隨著醫(yī)保支付價(jià)試點(diǎn)的逐步深入，提價(jià)帶來(lái)的紅利空間將逐步減少。對(duì)于零售藥店來(lái)說(shuō)，提升專業(yè)化能力是一個(gè)必選項(xiàng)。如何通過(guò)專業(yè)化的服務(wù)，提升消費(fèi)者粘度，同時(shí)更好的和上游品牌供應(yīng)商合作，選擇消費(fèi)者認(rèn)可的品牌藥，是零售藥店急需解決的問(wèn)題。