從住院到門診，長(zhǎng)三角地區(qū)跨省就醫(yī)直接結(jié)算動(dòng)作頻頻，但一些制度性障礙還沒真正打通。

       在上海幾家醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的腦科醫(yī)生宋冬雷明顯感到，最近跨省來上?？床〉拈L(zhǎng)三角地區(qū)患者明顯增加了，他們中的大部分人住院費(fèi)、門診費(fèi)都能直接結(jié)算。

       宋冬雷專看腦科的疑難雜癥疾病，他自由執(zhí)業(yè)的一家上海二級(jí)醫(yī)院，每年接收的外地轉(zhuǎn)診病人，90%來自江蘇、浙江和安徽。

       國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算132萬人次，是2017年的6.3倍。長(zhǎng)三角地區(qū)作為全國(guó)首個(gè)門診和住院費(fèi)用都能跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)地區(qū)，備受全國(guó)關(guān)注。

       “病人要出得去，不要人為在制度上給他設(shè)置障礙。”

       在不久前舉行的健康長(zhǎng)三角論壇上，來自長(zhǎng)三角地區(qū)的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)不約而同地強(qiáng)調(diào)這句話。

       如何才能打破異地就醫(yī)直接結(jié)算的“制度障礙”？

       長(zhǎng)三角試點(diǎn)，老百姓受益多少？

       異地就醫(yī)直接結(jié)算是指異地參保人員完成就醫(yī)后，可持社?？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，無需墊付全部費(fèi)用再返回參保地進(jìn)行報(bào)銷。

       “異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流動(dòng)數(shù)量和流動(dòng)方向有區(qū)域聚集現(xiàn)象，呈現(xiàn)京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角和成都—重慶聚集現(xiàn)象，北京、上海和廣州是流入明顯的城市。”東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)張曉對(duì)健聞?dòng)浾叻治觥?/p>

       異地直接結(jié)算，以上海為核心的長(zhǎng)三角地區(qū)走在了全國(guó)前列。

       幾年前，上海先與周邊的無錫、嘉興等城市開始兩地直接結(jié)算醫(yī)保住院費(fèi)用，后來住院費(fèi)用異地結(jié)算擴(kuò)大到整個(gè)長(zhǎng)三角地區(qū)。2018年9月28日，滬蘇浙皖“三省一市”在上海簽訂合作協(xié)議，三個(gè)省的8個(gè)試點(diǎn)城市與上海設(shè)立跨省異地門診直接結(jié)算，這意味著門診醫(yī)療費(fèi)用也搭上了長(zhǎng)三角地區(qū)跨省直接結(jié)算的班車。

       今年4月，長(zhǎng)三角地區(qū)跨省門診直接結(jié)算從原來的8個(gè)試點(diǎn)城市擴(kuò)大到17個(gè)：江蘇省新增了南京、泰州、連云港、常州，浙江省新增了杭州、溫州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

       從結(jié)算系統(tǒng)來看，目前，江蘇和浙江兩個(gè)省已經(jīng)將所有市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍，安徽省在9月前將有條件的市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)納入聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍。

       但結(jié)算系統(tǒng)一體化只是第一步，要解決專家們揪心的“制度障礙”，還需時(shí)日。因?yàn)殚L(zhǎng)三角地區(qū)各地的門診醫(yī)保目錄、籌資比例、報(bào)銷比例、服務(wù)規(guī)則等，目前都大相徑庭。

       “總體感覺是，政府推動(dòng)比較強(qiáng)，市場(chǎng)化的主體認(rèn)同比較高，老百姓受益還比較少”。一名醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)說出了這項(xiàng)工作的真實(shí)現(xiàn)狀。

       門診跨省異地結(jié)算比住院更復(fù)雜

       住院費(fèi)用跨省異地結(jié)算的工作已經(jīng)在全國(guó)各地開展多時(shí)，但全國(guó)范圍內(nèi)，嘗試門診費(fèi)用跨省異地結(jié)算的還僅限于長(zhǎng)三角地區(qū)。

       “門診異地結(jié)算，很復(fù)雜”，張曉直言。

       “在一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，兩個(gè)不同險(xiǎn)種的門診報(bào)銷范圍差異很大。比如，在某一個(gè)地區(qū)，普通居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員只能報(bào)銷大病門診，而職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員能夠報(bào)銷一般統(tǒng)籌門診和大病門診”，張曉說，“更別提不同統(tǒng)籌區(qū)之間了。”

       門診涉及的科室比住院科室更多，且各地門診報(bào)銷政策差別比住院還大。比如，門診慢性病報(bào)銷，各地不僅報(bào)銷起付點(diǎn)、限額和比例不同，而且報(bào)銷病種和藥品目錄等也都存在差異。

       僅以慢性病門診為例，江蘇大學(xué)管理學(xué)院講師張心潔這兩年就研究過江蘇省內(nèi)不同市之間的慢性病門診報(bào)銷差異。

       在她研究的6個(gè)城市中，就門診慢性病政策的名稱來說，有的地區(qū)稱為“慢性病門診”政策，有的地區(qū)則稱為“門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助”政策；就納入病種數(shù)量說，調(diào)研地區(qū)最多的達(dá)37種，最少的只有8種。待遇享受的年齡也有不同，有的地區(qū)以是否退休作為待遇劃分依據(jù)，A市則是以具體年齡（70歲）作為劃分依據(jù)。

       而具體到門診慢性病政策中的糖尿病來說，這6個(gè)城市在有關(guān)糖尿病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上均存在明顯差異，體現(xiàn)在起付線、支付比例、封頂線等各個(gè)方面。比如，這6個(gè)城市起付線從0元-800元不等，封頂線從800元到上不封頂。而資金來源，有的市來自于統(tǒng)籌基金，有的市來自于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

       此外，門診異地結(jié)算對(duì)于效率要求更高。“住院系統(tǒng)有時(shí)候醫(yī)?？ㄟ€刷不出來，住院病人可以在住院的其他時(shí)間再刷，但門診病人要求的實(shí)時(shí)性則更強(qiáng)。”

       目前，在長(zhǎng)三角地區(qū)，可以跨省異地直接結(jié)算住院費(fèi)用的人群有四類：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員。

       而跨省直接結(jié)算門診費(fèi)用的人群除以上四類人員外，外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員也納入其中。

       長(zhǎng)三角地區(qū)均按照“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則對(duì)參保人當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行報(bào)銷。具體來說，就是參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付點(diǎn)、報(bào)銷比例和支付限額執(zhí)行參保地政策。

       對(duì)醫(yī)保部門而言，跨省異地就醫(yī)資金的管理，參照國(guó)家異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的“預(yù)付金+清算資金”流程，在省際間實(shí)行先預(yù)付后清算。

       目前，長(zhǎng)三角仍采用兩種結(jié)算模式：“一卡通模式”和“委托報(bào)銷模式”。

       “一卡通模式”是依托獨(dú)立的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，參保人員通過網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)或在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案后，即可在就醫(yī)地使用統(tǒng)一的社?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，方便快捷，且異地就醫(yī)人員信息可共享。

       “委托報(bào)銷模式”是合作地政府簽訂委托代辦協(xié)議，在雙方醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)立專門服務(wù)窗口，參保地對(duì)就醫(yī)地先預(yù)付醫(yī)保金額，之后再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行清算，就醫(yī)地則根據(jù)就診者提供的票據(jù)按月定時(shí)報(bào)銷。

       “委托報(bào)銷模式還需要一段時(shí)間才能清算，一卡通模式是趨勢(shì)，目前長(zhǎng)三角地區(qū)的目標(biāo)是，消滅委托報(bào)銷模式”。張曉說。

       帶量采購(gòu)導(dǎo)致地區(qū)間的藥價(jià)鴻溝增大

       上海4+7帶量采購(gòu)政策為長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地結(jié)算一體化帶來更為棘手的問題。

       “帶量采購(gòu)的試點(diǎn)能不能把長(zhǎng)三角地區(qū)都帶進(jìn)去？”一個(gè)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)直言不諱。

       上海成為全國(guó)第一批4+7帶量采購(gòu)試點(diǎn)后，部分醫(yī)保目錄里的藥品降幅達(dá)到90%左右。

       今年3月，一個(gè)來自江蘇的患者在網(wǎng)絡(luò)上曬出了兩張同一天的處方單，其中一張?zhí)幏绞窃谏虾Ｄ臣裔t(yī)院自費(fèi)購(gòu)買治療乙肝的藥物—恩替卡韋分散片，每盒17.36元。也就是說，如果符合異地就醫(yī)的條件，患者用醫(yī)?？◣缀醪挥锰湾X。另一張?zhí)幏絾蝿t是他在江蘇當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買同一廠家的恩替卡韋分散片，每盒原價(jià)為310.8元，醫(yī)保支付195.8元，他還要自付115元。

       這兩張藥價(jià)差異巨大的處方單引起網(wǎng)絡(luò)熱議。帶量采購(gòu)帶來的地區(qū)間藥價(jià)鴻溝，容易帶來連鎖反應(yīng)。

       “現(xiàn)實(shí)中迫使我們必須注意這個(gè)問題了”，上述醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)指出。“作為政府部門來講，如何給老百姓一個(gè)很好的交代，既減少老百姓的醫(yī)療開支，也要節(jié)約醫(yī)保資金。我們很愿意加入到4+7帶量采購(gòu)試點(diǎn)范圍，這樣才能化解引導(dǎo)醫(yī)患之間的矛盾。”

       即便除去4+7帶量采購(gòu)的政策因素，異地就醫(yī)直接結(jié)算仍存在很多未解決的問題。

       比如漏費(fèi)、錯(cuò)費(fèi)問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)偶爾有需要退費(fèi)重新結(jié)賬的情況，但每個(gè)地區(qū)都有自己的退費(fèi)管理要求，有的地區(qū)要求退費(fèi)紅沖的費(fèi)用必須三方對(duì)賬成功后才能重新結(jié)算，有的地區(qū)則不允許退費(fèi)重新結(jié)賬。沒有統(tǒng)一的退費(fèi)管理規(guī)定，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)退費(fèi)重結(jié)也困難重重。

       比如監(jiān)管問題，參保地外出就醫(yī)的人口增加，意味著更多筆就醫(yī)費(fèi)用需要審核和監(jiān)管。而現(xiàn)實(shí)中，長(zhǎng)三角地區(qū)騙保問題時(shí)有發(fā)生。

       在不久前舉行的健康長(zhǎng)三角論壇上，有醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)提出一個(gè)設(shè)想：在長(zhǎng)三角地區(qū)，有沒有可能做一個(gè)中心的制度設(shè)計(jì)，所有地方享受同樣的籌資標(biāo)準(zhǔn)？

       但至少目前來看，實(shí)施起來還缺少很多制度框架。

       所以，到底是先統(tǒng)一醫(yī)保目錄，還是先統(tǒng)一支付制度？會(huì)上的多數(shù)專家都指出，統(tǒng)一醫(yī)保目錄是目前來看較為容易的一步。

       “整個(gè)醫(yī)保支付制度也要慢慢往統(tǒng)一的方向去走”，醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)們?nèi)绱似诖?。要想整個(gè)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保支付制度統(tǒng)一，首先各個(gè)市下面的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌制度要先統(tǒng)一起來。以浙江省嘉興市為例，目前6個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)制度都不相同，在今年年底前，全市醫(yī)保制度將統(tǒng)一。

       醫(yī)?；鹣虬l(fā)達(dá)城市集聚的擔(dān)憂

       地區(qū)之間的人員流動(dòng)并非總是雙向的，醫(yī)療資源的過度集中一定程度上造成了多地人口向大城市的單向流動(dòng)，長(zhǎng)三角地區(qū)更是如此。

       今年5月，一位業(yè)內(nèi)人士基于上海某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)分析指出，異地就醫(yī)結(jié)算雖然方便了異地就醫(yī)，可能會(huì)吸引更多的患者流向上海市的大型三甲醫(yī)院。

       中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍分析稱，目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各地醫(yī)保繳費(fèi)水平不同，基金規(guī)模差異較大，異地就醫(yī)結(jié)算可能會(huì)使醫(yī)?；鹳Y源從窮的省或地市，流向富的省或地市，進(jìn)一步加劇地方之間醫(yī)療水平的差距。

       “上海這些優(yōu)質(zhì)資源集中的發(fā)達(dá)城市，他們的醫(yī)保目錄通常比其他地方更加寬泛，基金支付范圍更大”，上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院副院長(zhǎng)張錄法分析，參保地要預(yù)付給上海等大城市的醫(yī)保金額就會(huì)更高。

       相應(yīng)的，各地醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余的目標(biāo)就“更難了”。2017-2018年，一位醫(yī)療界人士研究長(zhǎng)三角地區(qū)H 市異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行情況時(shí)，曾訪談過H市醫(yī)保局的某位領(lǐng)導(dǎo)。這位領(lǐng)導(dǎo)直言壓力很大，“目前運(yùn)行下來，我們最擔(dān)心的還是醫(yī)保基金壓力”。截至 2018 年，H 市醫(yī)保基金只有 15 個(gè)月的支付能力，收支常有赤字。

       “異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)配合分級(jí)診療推進(jìn)”，張錄法對(duì)健聞?dòng)浾弑硎?，異地就醫(yī)要加強(qiáng)備案管理這個(gè)起始環(huán)節(jié)，對(duì)病種與病情進(jìn)行嚴(yán)格劃分，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。