千呼萬喚始出來的國(guó)家版合理用藥目錄（第一批）終于在7月1日發(fā)布了，文件明確說明，這個(gè)目錄也是為了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見》中很重要的一個(gè)指標(biāo)——輔助用藥占比的考核，同時(shí)明確了重點(diǎn)監(jiān)控目錄內(nèi)藥品的臨床應(yīng)用規(guī)則。

       有涉及此次國(guó)家版重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品的企業(yè)負(fù)責(zé)人詢問筆者：“我們的產(chǎn)品還有可能進(jìn)入DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序嗎？”回答這個(gè)問題，得先解釋何謂DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序。

       成本管控為王

       6月5日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合4部門公布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，提出各試點(diǎn)城市及所在省份要按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的總思路確保任務(wù)完成，并規(guī)定“2020年為模擬運(yùn)行期，2021年為啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)期”的改革時(shí)間。

       DRGs不神秘，就是從目前按項(xiàng)目后付費(fèi)向按照病種組打包預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保資金的使用效率，將對(duì)醫(yī)院目前的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制和體制帶來重大影響和沖擊，預(yù)示著“成本管控為王”時(shí)代到來，倒逼醫(yī)院必須加強(qiáng)精細(xì)化病種成本核算。

       針對(duì)病種組，醫(yī)保部門確定了購(gòu)買支付價(jià)格，直接影響醫(yī)院的成本補(bǔ)償水平、醫(yī)院收入和患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，所以醫(yī)院需要更加關(guān)注病種成本核算。過去，由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)不合理，勞動(dòng)價(jià)值不能得到體現(xiàn)，主要靠以藥補(bǔ)醫(yī)、以器材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)，導(dǎo)致病種成本嚴(yán)重不實(shí)，病種成本核算結(jié)果出現(xiàn)重大偏失?；诓》N實(shí)際成本的不合理性，醫(yī)院需要自我評(píng)價(jià)，到底病種成本是多少？

       有臨床路徑的，按照臨床路徑規(guī)范，借助病種實(shí)際成本核算的資料，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病種成本測(cè)算；沒有臨床路徑的，按照作業(yè)流程專家評(píng)議確定，醫(yī)院內(nèi)部達(dá)成“共識(shí)”，形成該醫(yī)院專屬的DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序，要求全體醫(yī)護(hù)技人員按照病種的標(biāo)準(zhǔn)處理程序來執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)處置程序的內(nèi)容不僅有如何用藥，還包括檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、活動(dòng)與安全、營(yíng)養(yǎng)與飲食、排泄、心理與社會(huì)、健康教育、出院計(jì)劃、護(hù)理問題等，并且細(xì)化到住院的每一天。

       評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效

       DRGs不僅是醫(yī)保的支付方式，更是一個(gè)非常好的醫(yī)療管理和醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具，為醫(yī)院提供了新的考量維度和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)從如下五個(gè)層面來進(jìn)行評(píng)價(jià)和排名：

       第一個(gè)層面：醫(yī)院的區(qū)域排名。小可以在本地區(qū)，中可以在本省，大可以在全國(guó)。依據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院在這個(gè)區(qū)域的臨床狀態(tài)進(jìn)行排名。

       第二個(gè)層面：醫(yī)院內(nèi)每位員工都應(yīng)有成就感。如果醫(yī)院發(fā)展得好，為廣大人民群眾治療大量疑難雜癥的同時(shí)，大家的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)水平也得到了提升，就會(huì)有自豪感。醫(yī)療改革力度這么大，醫(yī)院如何通過改革提升服務(wù)質(zhì)量？方法就是提升解決疑難病癥的能力。

       第三個(gè)層面：醫(yī)院是兩級(jí)管理，學(xué)科強(qiáng)，醫(yī)院則強(qiáng)。比如一支部隊(duì)下有10個(gè)連隊(duì)，其中有8個(gè)連隊(duì)都是尖刀連，這個(gè)連隊(duì)一定會(huì)打勝仗。我們排名是二級(jí)學(xué)科，如果醫(yī)院的二級(jí)學(xué)科強(qiáng)，這家醫(yī)院一定會(huì)強(qiáng)，影響力一定會(huì)提高。

       第四個(gè)層面：科室強(qiáng)不強(qiáng)。醫(yī)院的基本單位是治療組，治療組強(qiáng)，科室就強(qiáng)，可以在這些層面進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)、同比和環(huán)比。

       第五個(gè)層面：實(shí)施同行評(píng)價(jià)。在保障安全的前提下，合理科學(xué)使用好檢查、治療、藥品和耗材，在不同專科和不同治療組進(jìn)行評(píng)價(jià)，找到的治療方式。從另一個(gè)角度出發(fā)，也可以制定一個(gè)相應(yīng)的臨床估計(jì)，同時(shí)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)和知識(shí)考核。主治醫(yī)生、副主任、主任醫(yī)師除了寫文章，更重要的是看好病，醫(yī)院的考核指標(biāo)可以用DRG 組數(shù)（疾病的種類）、CMI（難度）、RW值（服務(wù)量）、費(fèi)用效率指數(shù)和服務(wù)效率指數(shù)（工作的效率）、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率（醫(yī)療質(zhì)量）等，從多個(gè)層面衡量臨床醫(yī)生的綜合能力。

       基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)和排名，從第一層面開始，到最后落地的第五層面臨床醫(yī)生層面的考核，醫(yī)院迫切需要一個(gè)完整的DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序作為總的指導(dǎo)原則。

       改變臨床醫(yī)療行為

       醫(yī)院推行DRGs體系下的績(jī)效考核方案，將改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。

       李立醫(yī)生所在醫(yī)院的績(jī)效管理，曾遭到許多醫(yī)院院長(zhǎng)和專家的詬病，以掛號(hào)費(fèi)和手術(shù)費(fèi)提成為主的績(jī)效改革方式，被認(rèn)為有導(dǎo)致過度醫(yī)療的嫌疑。國(guó)家相關(guān)部門也出臺(tái)過“不得將醫(yī)生收入和工作量掛鉤”的規(guī)定，但這一規(guī)定卻因?qū)虼箦侊埖慕Y(jié)果，更遭質(zhì)疑。

       今年6月，北京市在3700多家醫(yī)院參與的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)、取消醫(yī)用耗材加成的同時(shí)，一次性提高6621種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改革的大方向很明確：砍掉耗材加成，將醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值以提高服務(wù)項(xiàng)目的方式呈現(xiàn)。

       今年4月，李立所在醫(yī)院引進(jìn)DRGs績(jī)效考核體系。以往，醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)，不會(huì)從固定的臨床路徑中選用藥品，醫(yī)生的用藥決策有時(shí)會(huì)受到藥企相關(guān)推廣方式的影響。但在DRGs診療過程中，醫(yī)院給每一個(gè)DRGs病種規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)處理程序，每個(gè)疾病的治療階段開哪些檢查，用哪些藥，都已經(jīng)打包規(guī)定好。如果醫(yī)生從DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序中選擇藥品，藥品有10%是從設(shè)計(jì)好的臨床路徑里導(dǎo)入，醫(yī)療組會(huì)有5000元獎(jiǎng)勵(lì)，平均每個(gè)人約1000元左右。這對(duì)醫(yī)生來說，也是一種激勵(lì)。

       由此可見，DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序涵蓋了臨床路徑的內(nèi)容，但比臨床路徑更豐富、更具體，同時(shí)每家醫(yī)院由于診療、檢查檢驗(yàn)、藥品目錄不同，標(biāo)準(zhǔn)處置程序的內(nèi)容也不同。

       大數(shù)據(jù)加速DRGs落地

       6月27日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》的通知，這項(xiàng)工作將會(huì)加速DRGs的全國(guó)落地，為重點(diǎn)監(jiān)控目錄產(chǎn)品政策真正落地提供信息和大數(shù)據(jù)支撐。文件要求，到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化信息中就包括藥品編碼規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化，從全國(guó)層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品使用的可追溯（20個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品都是醫(yī)保產(chǎn)品），確保重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

       從編碼規(guī)則可以看出，醫(yī)保部門通過藥品大數(shù)據(jù)分析，可以實(shí)現(xiàn)多重目的：1.了解藥品使用結(jié)構(gòu)。2.便于推行藥品“兩票制”，實(shí)現(xiàn)藥企可追溯管理。3.實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格分析。4.與疾病診斷對(duì)接，評(píng)估用藥合理性。5.通過大數(shù)據(jù)匯集，分析確定病種的成本，測(cè)算合理病種成本中的“藥占比”，為醫(yī)保支付藥品費(fèi)用提供參考依據(jù)。6.便于對(duì)醫(yī)院用藥合理性進(jìn)行精準(zhǔn)分析。大數(shù)據(jù)技術(shù)的前提是標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保藥品編碼和規(guī)則統(tǒng)一，大數(shù)據(jù)分析可讓醫(yī)保局掌握更多主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)院用藥習(xí)慣和行為帶來重大影響和沖擊。

       眾所周知，醫(yī)院超過70%的收入來自醫(yī)保，付費(fèi)方有絕對(duì)話語權(quán)，國(guó)家衛(wèi)健委的重點(diǎn)監(jiān)控目前能否有效落實(shí)下去，醫(yī)院是否有持續(xù)的內(nèi)在源動(dòng)力執(zhí)行下去，還要看醫(yī)保支付方式的變化，DRGs下的標(biāo)準(zhǔn)處置程序建立對(duì)醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品的影響更甚，因?yàn)檫@是醫(yī)院健康發(fā)展的源動(dòng)力。

       那么，國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控目錄品種能否進(jìn)入DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序？筆者的預(yù)判是，從全國(guó)約1萬家二級(jí)以上醫(yī)院的層面來看（各家醫(yī)院DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序各不相同），從DRGs標(biāo)準(zhǔn)處置程序的最終目標(biāo)來看（實(shí)現(xiàn)性價(jià)比，實(shí)現(xiàn)整體病種收益），從衛(wèi)健委和醫(yī)保局的角色定位和權(quán)限范圍來看（最終的決定權(quán)是付費(fèi)方），當(dāng)然還是有機(jī)會(huì)，但需要更加系統(tǒng)的推廣和運(yùn)作，需要像院長(zhǎng)一樣思考，做更多非臨床服務(wù)。