既往的一項(xiàng)研究顯示，在免疫治療開始前接受≥10mg的強(qiáng)的松治療與NSCLC接受PD-1單抗治療更差的預(yù)后相關(guān)，這就引發(fā)我們思考皮質(zhì)醇激素是否降低免疫治療療效。近日在Journal of Clinical Oncology雜志發(fā)布的另一項(xiàng)研究進(jìn)一步評(píng)估了姑息性 vs 非姑息性激素使用對(duì)NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）接受免疫治療療效的影響。
研究背景
影響免疫檢查點(diǎn)療效的因素已經(jīng)成為關(guān)注的焦點(diǎn)，鑒于激素類藥物的免疫抑制效應(yīng)以及對(duì)T細(xì)胞功能的影響，基線使用激素類藥物是否影響免疫治療的療效值得探索。近期發(fā)布的一項(xiàng)研究顯示，在免疫治療開始前接受≥10mg的強(qiáng)的松治療與NSCLC接受PD-1單抗治療更差的預(yù)后相關(guān)，這就引發(fā)我們思考皮質(zhì)醇激素是否降低免疫治療療效。然而，激素類藥物主要用于緩解癌癥相關(guān)癥狀，而這些癥狀本身也與更差的預(yù)后相關(guān)，如惡液質(zhì)、疲勞和腦轉(zhuǎn)移引發(fā)的水腫，因此，這類患者較差的預(yù)后并不一定是因?yàn)榧に赜绊懨庖咧委煰熜隆?/p>
為了評(píng)估基線激素類藥物使用對(duì)NSCLC接受免疫治療療效的影響，研究者將患者分為3組：1）在開始免疫治療時(shí)因?yàn)榘┌Y相關(guān)姑息治療適應(yīng)證使用≥10mg強(qiáng)的松；2）在開始免疫治療時(shí)因?yàn)榉前┌Y相關(guān)治療適應(yīng)證使用≥10mg強(qiáng)的松（如自身免疫性疾病或慢阻肺或預(yù)防超敏反應(yīng)或管理非癌癥相關(guān)性疼痛）；3）在開始免疫治療時(shí)接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療。
研究方法
研究前瞻性的收集了2011年7月至2018年9月在Dana Farber癌癥中心接受PD-1/PD-L1單抗單藥或聯(lián)合CTLA-4抑制劑治療的晚期NSCLC的臨床病理數(shù)據(jù)。排除接受免疫治療聯(lián)合化療的患者。納入在首次使用PD-1/PD-L1單抗24小時(shí)內(nèi)接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者，根據(jù)其使用強(qiáng)的松治療的原因分為癌癥相關(guān)姑息治療或癌癥非相關(guān)的非姑息治療。記錄患者接受免疫治療的客觀緩解率（ORR）、無進(jìn)展生存（PFS）和總生存時(shí)間（OS）。
研究結(jié)果
650例接受免疫治療的晚期NSCLC患者，93例（14.3%）患者在開始首次免疫治療24h內(nèi)接受了任意口服或靜脈激素治療（等效劑量≥10mg強(qiáng)的松）。66例（10.25）因?yàn)榘┌Y相關(guān)姑息治療接受激素類藥物的原因包括：有癥狀的腦轉(zhuǎn)移（57.6%）、癌癥相關(guān)氣促（18.2%）、骨轉(zhuǎn)移疼痛（16.7%）、癌癥相關(guān)發(fā)熱（7.6%）。27例（4.2%）因?yàn)榉前┌Y相關(guān)癥狀接受激素類藥物治療的原因包括：既往化療或放療導(dǎo)致的肺炎（25.9%）、慢性阻塞性肺疾病管理（22.2%）、自身免疫性疾?。?8.5%）、預(yù)防性碘增強(qiáng)顯影（14.8%）和其他原因。557例接受0～＜10mg激素類藥物治療的患者，僅2例接受了5mg激素類藥物治療，其余患者均未使用激素。
3組患者組年齡、性別、組織學(xué)類型、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療方案、驅(qū)動(dòng)基因突變類型、PD-L1 TPS評(píng)分上均衡。與預(yù)期一致，因?yàn)榘┌Y相關(guān)姑息治療接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者，PS評(píng)分更差，且免疫治療前腦轉(zhuǎn)移患者比例更高。因?yàn)榉前┌Y相關(guān)適應(yīng)癥接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者，接受二線或以上免疫治療的患者比例更高，這可能是因?yàn)榛颊呋€合并有自身免疫性疾病，不愿意將免疫治療作為首選方案。TMB（腫瘤突變負(fù)荷）對(duì)比顯示，接受0～10mg強(qiáng)的松治療的患者，中位TMB低于接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者。
因?yàn)榘┌Y非相關(guān)或相關(guān)治療適應(yīng)證接受激素治療的患者，強(qiáng)的松使用的中位劑量無顯著差異，每日中位使用劑量分別為20mg和25mg，但激素使用時(shí)長對(duì)比，前者顯著長于后者，分別為70天和35天（P=0.005）。
根據(jù)皮質(zhì)醇適應(yīng)證分析臨床結(jié)局：在免疫治療開始時(shí)，接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者，無論其使用適應(yīng)證，對(duì)比接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療的患者，ORR顯著更低，分別為10.8%（10/93）和19.7%（110/557），P=0.04；PFS顯著更短，中位PFS分別為2.0個(gè)月和3.4個(gè)月（HR=1.36，95%CI，1.08～1.73，P=0.01）；OS也顯著更短，中位OS分別為4.9個(gè)月和11.2個(gè)月（HR=1.68，95%CI，1.3～2.17，P＜0.01）。1562069631911680.png
研究者后續(xù)評(píng)估了強(qiáng)的松使用適應(yīng)證對(duì)免疫治療療效的影響。因癌癥相關(guān)姑息治療接受≥10mg強(qiáng)的松的患者，相比于非癌癥相關(guān)適應(yīng)癥接受≥10mg強(qiáng)的松的患者或接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療患者，有顯著更低的ORR，分別為6.1%、22.2%和19.7%（3組比較P＜0.001）；更短的PFS，中位PFS分別為1.4、4.6和3.4個(gè)月（P＜0.001）；更短的OS，中位OS分別為2.2、10.7和11.2個(gè)月（P＜0.001）。
進(jìn)一步進(jìn)行兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)，因癌癥相關(guān)姑息治療接受≥10mg強(qiáng)的松的患者相比于接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療患者，PFS顯著更短（HR=1.87；P＜0.001）；而因?yàn)榉前┌Y相關(guān)適應(yīng)癥接受≥10mg強(qiáng)的松的患者對(duì)比接受0～＜10mg 強(qiáng)的松治療患者，PFS無顯著差異（HR=0.77，P=0.24）。
此外，OS兩兩對(duì)比也具有相同的趨勢，因癌癥相關(guān)姑息治療接受≥10mg強(qiáng)的松的患者相比于接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療患者，OS顯著更短（HR=2.38，P=0.001，）；而因?yàn)榉前┌Y相關(guān)適應(yīng)癥接受≥10mg強(qiáng)的松的患者對(duì)比接受0～＜10mg強(qiáng)的松治療患者，OS無顯著差異（HR=0.93，P=0.77）。在多因素分析中，調(diào)整了ECOG PS評(píng)分和PD-L1 TPS評(píng)分后，因?yàn)榘┌Y相關(guān)適應(yīng)證接受≥10mg強(qiáng)的松的患者，與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=1.60，95%CI，1.07～2.39，P=0.02）。
結(jié)論和討論
本研究結(jié)果顯示，盡管在開始免疫治療前，接受≥10mg強(qiáng)的松治療的患者相比于接受0～＜10mg強(qiáng)的松的患者，有更差的預(yù)后，但這一差異可能是因?yàn)檫@類患者本身就屬于預(yù)后較差的人群。因此在開始免疫治療前，沒有必要減少或停止激素類藥物治療。后續(xù)需要探索使用激素治療后是否會(huì)影響免疫活性的特定方面。
原始出處：
Ricciuti B，Dahlberg SE，Adeni A.et al.Immune Checkpoint Inhibitor Outcomes for Patients With Non–Small-Cell Lung Cancer Receiving Baseline Corticosteroids for Palliative Versus Nonpalliative Indications[J].J Clin Oncol，2019：JCO1900189.https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.19.00189?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub=pubmed
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