“公益性是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的本質(zhì)屬性，辦醫(yī)院不能以賺錢為目的。”北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說，醫(yī)保基金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的大頭。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多賺錢，想方設(shè)法騙取醫(yī)保的錢，而這些醫(yī)療資源大部分都被浪費(fèi)了。只有從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，才能杜絕騙保現(xiàn)象。
醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，由于信息不對(duì)稱，醫(yī)生主導(dǎo)著患者的需求。在第三方付費(fèi)機(jī)制下，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)?；鸬那闆r。
一名患者家屬說：“個(gè)人賬戶的錢是用來看門診的，很快就花光了。醫(yī)生說住院治療一次性做完檢查和治療，不用跑來跑去開單繳費(fèi)，沒那么麻煩，而且報(bào)銷更多。所以就來住院了，反正自己不用出多少錢。”原來，患者也是心甘情愿去“配合”住院。
中國財(cái)科院社會(huì)發(fā)展研究中心副研究員朱坤說，我國對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法比較完善，對(duì)各種疾病治療有臨床指南、用藥規(guī)范，對(duì)不少疾病治療有國家級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理有各種規(guī)定。但不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，對(duì)服務(wù)和質(zhì)量要求不一樣，讓一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆了空子。
由于醫(yī)療行業(yè)的特性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)設(shè)置大于需求，也會(huì)引發(fā)過度醫(yī)療現(xiàn)象。朱坤認(rèn)為，我國每千人口床位數(shù)已超過經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織平均標(biāo)準(zhǔn)30%以上。世界銀行公布的數(shù)字顯示，我國糖尿病患者因并發(fā)癥而住院的住院率是經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織平均數(shù)據(jù)的5倍還多。醫(yī)療資源供大于求，加上不合理的補(bǔ)償機(jī)制、扭曲的激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利的內(nèi)在沖動(dòng)。
醫(yī)患合謀讓騙保行為變得隱蔽。要發(fā)現(xiàn)這些騙保行為，必須有專業(yè)的醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等專業(yè)人員進(jìn)行查證。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，醫(yī)保部門必須實(shí)現(xiàn)全過程監(jiān)控。去年，國家醫(yī)保局成立之后，開展了飛行檢查。帶著問題去檢查，引入第三方專業(yè)技術(shù)力量，精準(zhǔn)打擊，這些做法對(duì)騙保行為起到了震懾作用。
一名檢查組工作人員告訴記者，他兩次參加飛行檢查，明顯感覺到打擊騙保正在形成聲勢。比如，山東、山西、湖南等地學(xué)習(xí)國家飛行檢查經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)了監(jiān)管力度。他希望把飛行檢查變成常態(tài)化的手段，使監(jiān)管更有力量。
目前，我國大部分地區(qū)監(jiān)管力量比較薄弱，監(jiān)管資源捉襟見肘。除了上海、天津，其余地方監(jiān)管部門沒有執(zhí)法權(quán)，沒有專門的執(zhí)法隊(duì)伍，只能按協(xié)議進(jìn)行管理，但暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格、罰款等事后處罰手段約束力度有限。
朱坤建議，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高行政執(zhí)法監(jiān)督能力，使監(jiān)管制度“長牙”“帶電”。醫(yī)保部門還應(yīng)與其他部門聯(lián)合執(zhí)法，形成嚴(yán)密的社會(huì)監(jiān)管網(wǎng)。
隨著醫(yī)?；鹨?guī)模越來越大，打擊騙保行為迫在眉睫。今年，我國將研究制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》。目前，統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在建設(shè)，疾病診斷、藥品、耗材等15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將逐步全國統(tǒng)一使用。建立完善的信息系統(tǒng)，將有助于監(jiān)管醫(yī)療行為。
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