“2012年4月六歲的Emily Whitehead，接受了CAR-T-CD19注射治療ALL，獲得持續(xù)緩解，至今持續(xù)生存。2018年諾華CAR-T細胞療法Kymriah和Kite Yescarta先后獲批。但是CAR-T治療緩解患者一年后，30-50%復發(fā)，且還有10-20%的患者對于CAR-T治療不敏感，因而需要系統(tǒng)歸納細胞治療耐藥的因素。”

       CAR-T 細胞生產(chǎn)

       一個產(chǎn)品生產(chǎn)的障礙來自于病人T細胞收集。因為病人在接受CAR-T治療之前，多數(shù)接受過化療等細胞**治療，導致T細胞數(shù)量下降，現(xiàn)在還沒有數(shù)據(jù)，到底多少比例的病人，其T細胞數(shù)量夠T細胞治療。

       通常進入PhaseI的兒童患者，絕對淋巴細胞計數(shù)中位數(shù)是1228細胞/μl，美國國家癌癥研究所，建議CD3+T細胞數(shù)量大于150細胞/μl，即可進行CAR-T細胞生產(chǎn)。一項56例的CD22臨床治療，55例病人的CD3+T細胞中位數(shù)567 cells/μl (范圍145–2,144 cells/μl),絕對淋巴細胞計數(shù)775 cells/μl (范圍 230–4,620cells/μl)無疑獲取到足夠的T細胞是治療的前提。

       化療藥物除了影響病人T細胞數(shù)量，也會影響獲取的T細胞的質量，如接受過阿霉素，氯法拉濱。而環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷治療，可以減少早期發(fā)育的T細胞（early lineage T cells），這群細胞與CAR-T細胞的擴增密切相關。

       實體瘤病人，比血液腫瘤收取T細胞的難度大，因為在循環(huán)的細胞抑制性T細胞的比例更高。對于有高復發(fā)預期的病人，或者復發(fā)病人在治療前，進行T細胞收集有助提高CAR-T生產(chǎn)的成功率。

       現(xiàn)在CAR-T生產(chǎn)的流程中，大多需要通過TCR進行細胞活化，在FDA批準的CAR-T-CD19產(chǎn)品中，都使用anti-CD3，anti-CD28抗體來活化擴增T細胞。在臨床階段的大部分產(chǎn)品也在用這一方法進行T細胞活化擴增。除此之外，還包括一些細胞因子活化的方法在用，比如加入IL-2,IL-7,IL-15等。但是哪一種方法更好，沒有定論。

       現(xiàn)多數(shù)CAR-T細胞產(chǎn)品是CD4+，CD8+T 細胞的混合物，且可能不同病人之間兩種細胞的比例差別非常大，雖沒有數(shù)據(jù)顯示比例會影響療效，但是對于細胞產(chǎn)品的質控帶來不便。已經(jīng)開始的一些臨床研究，開始使用CD4+ ，CD8+分離的產(chǎn)品，按照固定比例輸給病人?，F(xiàn)在全自動的封閉的生產(chǎn)系統(tǒng)使用對于提高生產(chǎn)，也是一個趨勢。

       此外，即使CAR-T細胞被生產(chǎn)出來，其其實的T細胞表型，對于后續(xù)的臨床療效也是至關重要

       比如中樞記憶，及干細胞樣記憶T細胞，因而生產(chǎn)工藝的控制產(chǎn)生特殊表型的CAR-T，也是產(chǎn)品成功的重要因素。一項接受CD-19CAR-T 治療的CLL研究中，應答者和無應答者，區(qū)別在于記憶基因更豐富，有更高比例的高表達IL-6R的CD27+PD-1?CD8+ CAR T，這會導致更好的腫瘤控制，因而這一表型是治療中更期待的。

       分離細胞的異質性也是一個挑戰(zhàn)，比如高比例的來自于髓系的抑制性細胞的存在，他們可以抑制T細胞的生長。因而開始有一些小組通過更好的磁珠分選手段，獲取均一性更好的T細胞初始樣品。

       CAR結構設計是另一個可能影響CAR T細胞產(chǎn)品表征和修飾細胞體內行為的因素，包括其擴張動力學和持續(xù)時間。在臨床試驗中測試的大部分CAR t細胞產(chǎn)品都是第二代藥物，它們既含有TCR刺激域(通常來源于T細胞表面糖蛋白CD3ζ-ζ)，也包含單個共刺激結構域。目前FDA批準的產(chǎn)品含有CD 28或4-1BB(也稱為CD 137)共刺激域。共刺激域對應答率的影響還沒有得到系統(tǒng)的評價，盡管臨床前的數(shù)據(jù)和患者的觀察表明，CAR設計的這一方面顯著地影響了細胞產(chǎn)物的持久性。CAR設計的其他細節(jié)，如抗原結合區(qū)的特定特征，細胞外鉸鏈區(qū)的存在和結構，以及跨膜區(qū)的特征，也可能影響CAR-T細胞的屬性，但尚未產(chǎn)生明確的數(shù)據(jù)來定義這些設計細節(jié)的影響。

       CAR基因載體轉染載體的選擇?，F(xiàn)在FDA批準的主要使用逆轉錄病毒載體，此外還有HIV衍生的慢病毒載體。載體的選擇涉及轉染效率，CAR-T細胞活力等。RNA瞬時轉染也在臨床前被使用，但不用于臨床產(chǎn)品。此外，轉座子，轉座系統(tǒng)也被用于臨床級別的產(chǎn)品，也被證實了其有效性和安全性。

       CAR-T細胞效能評價，尤其是特定標志物的尋找，在這方面的進展還是比較緩慢。鑒于白血病患者對CART細胞治療的高反應率，數(shù)量較少的無反應者，系統(tǒng)地評估和確定與缺乏反應性有關的參數(shù)是困難的-特別是考慮到根本原因可能是多因素的，而不完全只能歸因于產(chǎn)品變量。然而，在CLL患者中，其應答率遠低于ALL或淋巴瘤患者，F(xiàn)raietta等人確定有利的產(chǎn)品特征，如在CAR-T細胞生成之前，IL-6-STAT 3信號的富集和CD29+CD45RO?CD8+T細胞的頻率升高。此外，輸注前的產(chǎn)品，細胞因子和趨化因子表達譜的由多功能T細胞亞群組成，與無多功能T細胞亞群的產(chǎn)品相比，在淋巴瘤患者中的反應有所改善。為了建立CAR-T細胞的理想屬性，需要更多的數(shù)據(jù)，但特性可能因car結構和目標的惡性程度不同而有所不同。

       從健康供體采集T細胞，進行異體移植，可能是另外一個選擇。已經(jīng)有多個臨床研究開始。這個策略，通常需要使用基因編輯的方法降低移植排斥，但是因為提高了T細胞質量，國內外都有多家企業(yè)和研究機構在進行，包括CAR-T，CAR-NK等產(chǎn)品。

       CAR-T 細胞輸注

       如果患者疾病進展前或者疾病有關的并發(fā)癥出現(xiàn)前，不能及時注入CAT-T細胞，可能妨礙成功的治療。審查了FDA批準的，CD19CAR-T細胞產(chǎn)品，在兒童和ALL年輕病人中的試驗，92名患者中，有17名(18%)沒有接受CART細胞注射，原因包括7名患者(主要是由于細胞生長不良)出現(xiàn)與tisagenlecleucel有關的產(chǎn)品問題，7名患者死亡(4名患者因疾病進展和其他患者感染相關并發(fā)癥而死亡)，以及導致患者沒有資格接受CAR-T細胞注射的不良事件(真菌病或GVHD)。在本研究中，細胞輸注的中位時間為45天(范圍：30-105天)。

       同樣，在紀念斯隆·凱特林癌癥中心進行的一項研究中，在78名ALL患者中，11名(14%)沒有進行細胞制造(大多數(shù)人尋求替代治療)，在67名接受CART細胞制造的患者中，有13名(19%)沒有接受輸液，部分原因是產(chǎn)品失敗、疾病進展或并發(fā)癥使他們沒有資格接受治療。由于20%-30%的候選細胞最終沒有被輸注CAR-T細胞，未來需要尋找縮短生產(chǎn)時間的策略，以提高符合條件的患者接受輸液的可能性，從而增加受益于CART細胞治療的患者人數(shù)。

       CAR-T 細胞活化及擴增

       臨床研究表明，有效治療所需的CAR t細胞的劑量非常小，目前的給藥方案為0.2~5.0×106個/kg或每次輸注0.1-2.5×108個轉導的CART細胞，但輸注后細胞的活化和指數(shù)擴張是必需的，質量和固有的T細胞表型CAR-T細胞產(chǎn)品可能會影響輸注后的CAR-T細胞行為。

       此外，接受治療的病人體制相關因素也是CART細胞擴張的重要因素.例如，疾病(以及抗原)負擔會對細胞的增殖程度產(chǎn)生積極的影響，這反過來又可能增加CRS的風險和嚴重性。淋巴耗竭對CAR-T細胞的擴張也很重要，有證據(jù)表明，某些化療藥物，例如氟達拉濱，在這方面可能更有效。然而，氟達拉濱被認為是CAR-T細胞相關神經(jīng)**的潛在貢獻者之一，盡管經(jīng)典的氟達拉濱相關神經(jīng)**的發(fā)生時間與CAR-T細胞相關**不同，而且這種藥物對淋巴耗竭的安全性普遍支持。

       接受CAR-T 細胞治療的門檻

       盡管FDA在過去兩年中批準了CD 19靶向的CART細胞產(chǎn)品，但獲得這些新療法的機會仍然有限。隨著FDA批準了兩種不同的抗CD 19 CAR-T產(chǎn)品，有資格進行CAR-T治療中心越來越多，目前在美國有超過73個單獨的中心。因此，符合條件的患者在當?shù)匕┌Y中心接受FDA批準的CAR-T細胞產(chǎn)品的能力正在提高，從而促進將這些療法納入他們的個人治療計劃。

       此外，費用和保險范圍是擴大患者獲得CART細胞治療的持續(xù)障礙。成本分析和優(yōu)化生產(chǎn)策略，以降低成本是必要的。

       許多患者將繼續(xù)尋求參與臨床試驗，以避免在獲得FDA批準后適應癥的限制。

       靶抗原陽性的復發(fā)

       早期所有復發(fā)，通常是在成功誘導緩解后的頭幾個月內，與有限的CAR-T細胞持久性和/或短暫的B細胞發(fā)育不全有關，這意味CART細胞介導的對白血病的監(jiān)視活性的喪失。CAR-T細胞持久性的決定因素仍有待完全確定，除了固有的T細胞質量和初始T細胞表型(包括CD4與CD8 T細胞的比例)外，還包括構建在CAR結構中的共刺激域，而臨床前的報告顯示，含有CD28共刺激域的CAR持久性不如包含4-1BB共刺激域的CAR；臨床經(jīng)驗與這些數(shù)據(jù)是一致的。臨床數(shù)據(jù)顯示，含4-1BB的CAR-T在體內持續(xù)時間中位數(shù)是168天（范圍：20-617天），而CD28只有30天，且3個月后就很少能檢測到了。4-1BB的信號可能會降低T細胞衰減的速度。其他能夠獲取更好CAR-T持久性的共刺激分子也是研究的重要方向。

       CRISPR–Cas9技術的使用，可以將CAR特異性加入到TCRa恒定區(qū)域，可以獲得更好的效果，也是下一代CAR設計的重要手段。

       提高CAR-T持久性的設計和生產(chǎn)在臨床上開始使用，比如注射T細胞-抗原遞呈細胞（T-APCs),在病人緩解后，定期刺激活化CAR-T，以確定反復刺激是否能重新激活和在數(shù)量上擴展CART細胞，防止抗原陽性復發(fā)(NCT03186118)。更廣泛地說，人工抗原提呈細胞的使用，為優(yōu)化過繼性T細胞免疫治療提供了一種潛在的方法，提高了注入的T細胞的治療效果和持久性。促使CAR-T細胞向中央記憶或干細胞樣記憶表型遷移，是增強治療反應和細胞持久性的另一種獨特方法。

       CAR-T和免疫檢查點抑制劑及其他免疫調節(jié)方法一起使用，為優(yōu)化臨床應答的發(fā)生率、深度和耐用性提供了一種協(xié)同方法。臨床標本表明，PD-1在CAR T細胞中的表達增加，臨床數(shù)據(jù)支持PD-1-PD-L1阻斷在提高CAR T細胞治療效果中的作用，證明了這種方法對持久性改善。

       CD19 CART細胞持久性對ALL患者的持久緩解很重要；然而，是否對所有CART細胞產(chǎn)品所實現(xiàn)的持久緩解的都很重要，目前還不清楚。臨床證據(jù)表明CART細胞持久性的相關性可能因癌癥類型而異。

       抗原陽性病人復發(fā)，采用再輸注CAR-T細胞的策略，因為失去了CAR-T的持久性，成功比例降低。Gardner et al等的一項研究，10個ALL成人及兒童接受anti-CD19 CAR-T再輸注，8個失去了持久性，2例出現(xiàn)CAR-T擴張，僅1例出現(xiàn)緩解。后續(xù)又有多個類似低或者無反應性的臨床報道。有報道，在CAR-T受試者中，出現(xiàn)抗CAR-T的T細胞，顯示免疫排斥可能是一個重要原因。因而采用環(huán)磷酰胺外，及含氟達拉濱的淋巴耗竭方案可以改善再灌注反應，以及改善最初的CAR-Tt細胞擴張和持久性。也有開始使用全人源CAR，或者換另外一個靶點的CAR等方式來改善。

       靶抗原丟失或者突變引起的免疫逃逸

       治療緩解病人，腫瘤發(fā)生靶抗原丟失或者表達量降低，都會引起相應的免疫逃逸，從而產(chǎn)生患者復發(fā)。在ALL病人已經(jīng)有很多描述了，在腦膠質瘤等實體瘤也有類似的描述。在未來的研究和新的CAR結構的設計中，需要認識抗原密度在抗腫瘤反應中的作用，并確定導致靶表達中斷的機制，以優(yōu)化CAR T細胞的反應。

       其他靶向免疫治療可能進一步增加CART細胞治療后免疫逃避。例如，抗CD 19雙特異性抗體blinatumomab和抗CD 22 ADC藥物inotuzumab，都是FDA批準的治療ALL的療法，均由于使用后出現(xiàn)CD 19-或CD 22-而失去反應。因此，這些藥物可能會降低，針對相同抗原的CAR T細胞的治療效果，或者降低反應的持久性。所以接受博納吐抗體藥物治療，是ALL病人接受CAR-T治療的排除因素。

       除了治療靶向抗原的丟失之外，腫瘤本身異質性非常強。比如CD19被認為是所有Pre-B 細胞表達的抗原，但是隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)了一些罕見的CD19-的Pre-B細胞克隆，尤其是在BCR–ABL1 ALL，這時anti-CD19就無法對于此群Pre-B細胞產(chǎn)生治療效果。CD22也有類似的問題。

       此外細胞譜系變換，也是另外一個引起腫瘤逃逸的機制。有報道，ALL病人特異性治療后，因為ＫＭＴ２A重排，會變?yōu)锳ML。此外在臨床前ALL模型，靶向FLT３的CAR－T治療后，發(fā)現(xiàn)Ｂ細胞系向T細胞系的轉換。在非淋巴系列腫瘤中，是否存在這種機制，還有待繼續(xù)研究。

       盡管抗原調節(jié)作為一種免疫逃逸機制得到了重視，但目前無法預測哪些患者有較高的發(fā)生抗原調節(jié)，產(chǎn)生復發(fā)疾病的風險，除了那些已知的機制：確認存在的抗原陰性亞克隆，那些在抗原表達上已經(jīng)存在異質性的患者，或者那些曾經(jīng)接受過針對同一抗原的免疫治療的患者。更精準的針對細胞表型的流式細胞術的開發(fā)，有助于解決一部分問題。

       鑒于抗原調節(jié)作為逃避有效免疫治療的機制的傾向，結合多抗原靶向的CAR結構正在被開發(fā)，以解決固有的腫瘤異質性，從而降低白血病復發(fā)的風險。多靶點方法的臨床前數(shù)據(jù)，包括使用串聯(lián)抗CD 19-CD 20 CAR結構、組合抗CD 19和抗CD 123(又稱il-3rα)策略，CD 19和CD 22，使用針對兩種抗原的單個CAR結構或針對每種抗原的兩種獨特的CAR，這些策略的一些臨床試驗正在進行中。這些方案的后續(xù)數(shù)據(jù)將有助于確定雙抗原靶向治療方法是否足以防止疾病復發(fā)，或者是否需要針對兩種以上抗原的額外組合策略，以使CART細胞治療有效。在組合多抗原靶向策略的開發(fā)中，確保對每種抗原的有效反應是至關重要的：優(yōu)先選擇一種抗原而不是另一種抗原可能導致對單一抗原的功能反應的偏好，而不排除抗原陰性復發(fā)的問題。然而，開發(fā)功能性多目標結構并非易事，它高度依賴于臨床前測試，以確定具有同等能力同時靶向抗原的生物活性結構。

       CRS引起的病理變化

       在腫瘤細胞被CAR T細胞識別后，T細胞的激活和增殖伴隨著活化的淋巴細胞和其他免疫細胞(包括單核/巨噬細胞、樹突狀細胞、可能的基質細胞和內皮細胞)釋放細胞因子。典型情況下，CRS發(fā)生在CAR-T細胞治療后的第2~14天，隨后的時間足以使CAR-T細胞擴張、循環(huán)到腫瘤部位并執(zhí)行其最初的效應功能，包括細胞因子的產(chǎn)生。CRS很少發(fā)生在CAR-T細胞輸注后2周以上，通常在CRS發(fā)病后2~3周內消退。CRS具有高水平的血清細胞因子和炎癥標志物，特別是IL6、IFN-γ、鐵蛋白和C反應蛋白的特點。臨床上，癥狀包括高燒和流感樣癥狀，可發(fā)展為低血壓，毛細血管漏，缺氧和多器官功能障礙。

       其他細胞因子可能在CRS中升高，包括TNFα、IL 10、IL 2Rα等。雖然IL-6被認為是CRS的重要介質，但其發(fā)病機制的細節(jié)仍不清楚。最近的數(shù)據(jù)表明，CAR-T細胞不是IL-6的主要來源，而是由激活的髓樣細胞、內皮細胞和基質細胞分泌的。此外,小鼠模型提示IL-6對于CAR-T細胞功能是可有可無的，從而引起了對該功能的關注在CRS管理中通過IL-6阻斷減輕療效的理論風險。

       細胞因子釋放綜合征與神經(jīng)**相關。臨床經(jīng)驗和改善的病理生理模型都表明，嚴重的細胞因子釋放可能會增加神經(jīng)**的風險。回顧弗雷德·哈欽森癌癥研究中心(FHCRC)接受CART 19治療的133名成年人的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)嚴重神經(jīng)**患者有內皮激活的證據(jù)，包括彌散性血管內凝血(DIC)、毛細血管滲漏和血腦屏障(BBB)通透性增高。在神經(jīng)**患者中，配對血清和腦脊液標本顯示TNF-α、IL-6和IFN-γ水平升高，提示血腦屏障允許高濃度的全身細胞因子進入腦脊液，或這些細胞因子是通過浸潤T細胞局部產(chǎn)生的。細胞因子在腦脊液中的存在可能產(chǎn)生一種前饋狀態(tài)，腫瘤壞死因子α和干擾素γ誘導腦血管病周細胞應激和周細胞分泌內皮細胞激活的細胞因子，包括IL-6和血管內皮生長因子，從而進一步增加血腦屏障通透性。

       對一位具有致命神經(jīng)**的病人的病理評估發(fā)現(xiàn)，大腦中內皮激活和多灶性血管破裂，類似于非人類靈長類動物的發(fā)現(xiàn)。≥4級神經(jīng)**患者治療前早期血清細胞因子水平或內皮活性的生物標志物均有較高的接受率。這些發(fā)現(xiàn)提供了一個洞見，嚴重的CRS可能隨后導致神經(jīng)**的發(fā)展，并加強了對CRS的密切警惕和早期治療的必要性。

       CRS分級

       美國國家癌癥研究所不良事件通用術語標準(CTCAE v4.0)沒有充分描述CAR-T治療相關CRS。因此，在CAR-T細胞治療的初步試驗中，使用了多個其他分級系統(tǒng)來描述**，并繼續(xù)用于描述CAR-T相關CRS。CTCAE v5.0最近出版了，并且越來越多地被使用。盡管如此，以前使用的其他分級標準仍然有助于從不同角度描述CRS。目前使用的主要量表包括Lee標準、Penn量表和最近提出的CARTOX CRS標準。一般來說，定義**的一級：包括下表中所描述的非危及生命的體質癥狀。2級和3級：標準癥狀是可變的，依據(jù)不同程度的低血壓和接受血管緊張素使用劑量。典型情況下，缺氧需要補充的FiO 2>40%和/或3級器官**和/或4級跨性鼻炎被認為是3級CRS。4級CRS包括危及生命的癥狀，需要機械通氣支持或4級器官**(不包括經(jīng)炎)。

       CRS診斷相關生物標志物組合

       其他因素如細胞因子或細胞因子受體基因多態(tài)性可能影響CRS的風險。臨床試驗表明，抗CD 19 CAR T細胞在體內誘導全身炎癥反應，引起CRS。血清sIL-2Rα、IL-6、IFN-γ、IP 10、IL-5、IL-10、Flt-3L、GM-CSF等促炎細胞因子的升高在以往的研究中被認為是潛在的生物標志物。Teachi等人研究了51例包含39例兒童和12例成人復發(fā)或難治性B患者的細胞因子譜。4~5級CRS患者24種細胞因子，IL-6、IL-8、SIL-6R、MCP1和IFNγ的峰值水平明顯高于0~3級CRS患者。早期觀察發(fā)現(xiàn)重度CRS患者在CAR T細胞輸注后第3天sgp 130和IFNγ水平明顯升高，提示這些細胞因子可預測重度CRS后T細胞治療的早期發(fā)病。值得注意的是，早期測量IL-6水平(前3天)未能區(qū)分4-5級和0-3級CRS。這很可能是因為IL-6水平?jīng)]有升高，因此可能不作為預測標記?；诘脑诖_定的細胞因子及其變化中，使用了16種預測模型。多種統(tǒng)計模型，如前瞻性logistic回歸和決策樹。組合隊列的模型使用了sIL1RA, IFNγ 和sgp130。SGP130的敏感性和特異性分別為86%和89%。不幸的是，SIL1RA和SGP130不容易獲得測試，因此限制了使用。

       在一項研究中，Hay等人對133名成人進行了回顧性、多變量分析。采用抗CD19 CART細胞治療ALL、NHL和CLL的患者CRS。輸注后36小時內4級CRS的患者顯示濃度較高，包括IFN、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15以及單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、TNFRP55和MIP1R。此外，使用這些細胞因子的分類樹建模在存在發(fā)熱的情況下，血清MCP-1濃度為1343.5pg/ml可提高對4個CRS發(fā)展等級的患者的識別?？傊@些數(shù)據(jù)支持對細胞因子變化程度的理解，可用于預測抗CD19-CART細胞輸注的患者的CRS嚴重程度。

       與目前尚不普及的細胞因子檢測方法相比，CRP的測定是一種快速、常規(guī)的方法，進一步強調了它在臨床上的適用性。CRP是一種在IL-6作用下產(chǎn)生的急性期反應物，以往的研究表明CRP是許多炎癥疾病中IL-6可靠的替代物。在Lee等人的一項研究中，CRP水平與IL-6水平呈正相關，嚴重CRS患者的IL-6峰值明顯高于輕度或無CRS患者。同樣，Davila等人。發(fā)現(xiàn)在所有患者中，CRP水平與CRS嚴重程度有關。此外，只有重度CRS患者才能觀察到CRP≥20 mg/dl。相反，最近的一項研究表明，包括CRP、鐵蛋白、LDH、AST、ALT、BUN和肌酐在內的標準臨床實驗室指標對預測嚴重CRS沒有幫助，早期評估CRP不能預測嚴重或臨床意義的CRS。然而，重要的是，CRP水平在感染患者中可能升高，并可能在疑似CRS中混淆感染的存在。因此，雖然CRP是一種常用的CRS評估工具，但不應單獨使用，因為它可能無法識別出CRS的高?；颊?，而實驗室價值的解釋仍然需要納入臨床背景，以區(qū)分CRS病例和微生物感染病例。發(fā)現(xiàn)重度CRS具有非常高的鐵蛋白，由于缺乏特異性，使用鐵蛋白作為唯一的CRS生物標記物也受到限制。鐵蛋白在全身炎癥和鐵過載的設置中也可升高。在患有晚期疾病的患者中經(jīng)常觀察到這一點。內皮的升高標記Angiopoietin-2和von Willebrand 因子的激活揭示了內皮激活可能與更嚴重的CRS相關聯(lián)。

       CRS臨床管理

       考慮到CAR-T細胞制造和產(chǎn)品中的異質性,利用細胞劑量、淋巴消耗，化療和不同的患者人群CART細胞試驗，建立標準化的預測方法和CRS的管理是困難的。CRS的管理通常涉及使用積極的支持性治療，包括解熱、鎮(zhèn)痛、補充氧和靜脈輸液以及用于減弱免疫的直接措施,在中度至重度CRS病例中對治療的反應。用于還原的試劑與T細胞擴增相關的免疫應答可包括針對的抗IL-6治療（托珠單抗）和/或皮質類固醇。然而，托珠單抗是廣泛的第一個支持性治療后選擇，因為皮質類固醇理論上可能影響抗腫瘤CAR-T細胞的作用。

       tocilizumab是一種與IL-6受體(IL-6R)結合的人源化單克隆抗體(IgG 1κ)，可用于治療類風濕關節(jié)炎、幼年特發(fā)性關節(jié)炎和多關節(jié)青少年類風濕性關節(jié)炎。此外，tocilizumab對多種疾病均有療效，包括克羅恩病、Castleman病和糖皮質激素難治性慢性移植物-VS-宿主病。tocilizumab可競爭性地抑制IL-6與受體結合的能力，阻斷CAR-T細胞輸注后誘導促炎反應的反式信號通路。IL6R阻斷治療嚴重全身CRS的癥狀和體征已被證明是非常有效的，而tocilizumab被FDA批準用于治療CART細胞介導的CRS。在組織學臨床試驗中，37%的B-ALL和4%的NHL患者使用了tocilizumab。在紫杉醇的臨床試驗中，40%以上的大B細胞淋巴瘤患者接受了tocilizumab。tocilizumab一般耐受性好；然而，給藥后IL-6水平的生化升高已經(jīng)被觀察到，并且在使用幾天后，神經(jīng)**被發(fā)現(xiàn)延遲。根據(jù)類風濕關節(jié)炎患者的經(jīng)驗，tocilizumab可能增加機會性感染的風險，如病毒、真菌和分枝桿菌感染，特別是慢性使用。

       皮質類固醇也是治療嚴重系統(tǒng)性CRS的主要部分。然而，它們的反應通常比tocilizumab延遲得多，理論上擔心，如果不加選擇地使用，它們的淋巴**可能會損害CAR T細胞的效能。然而，在Zuma-1使用抗CD 19定向CAR T細胞治療難治性DLBCL中，沒有發(fā)現(xiàn)使用它的負面影響。盡管如此，皮質類固醇被認為是一種補充IL-6阻斷的輔助措施，對于高級別的系統(tǒng)性CRS患者，對tocilizumab沒有反應。治療紫杉醇后的CRS管理建議包括每日兩次使用甲基強的松龍1mg/kg，或每6小時使用地塞米松10毫克，3級CRS使用tocilizumab。對于4級CRS，甲基強的松1000 mg，連續(xù)3天。另一方面，在使用甲基強的松2mg/kg接受情況下，如在tocilizumab治療后12至18小時內沒有任何改善，則推薦使用糖皮質激素。

       其他潛在目標免疫抑制劑包括英夫利昔單抗、依那西普、Anakinra和環(huán)磷胺,Sylvant(siltuximab) 等，也在理論上有一定效果。不幸的是,所有這些試劑的給藥和使用都是根據(jù)其在風濕病學文獻中的批準推斷。有這些經(jīng)驗的經(jīng)驗與托珠單抗或皮質類固醇相比，是有限的。