“沒想到啊，中成藥比例有這么高......”2019新醫(yī)保目錄出臺(tái)后，某業(yè)內(nèi)人士感嘆到。

       最新公布的2019版國家醫(yī)保目錄顯示，與調(diào)整前相比，西藥增加了25個(gè)，中成藥增加83個(gè)，是西藥的3倍多。在總數(shù)上，西藥品種1322個(gè)、中成藥品種1321個(gè)（含民族藥93個(gè)）兩者幾乎完全持平，各占半壁江山，這是09版、17版國家醫(yī)保目錄以來西藥和中藥最為接近的一次。

       在這次國家醫(yī)保目錄調(diào)整之前，中成藥領(lǐng)域似乎沉寂了許久，已經(jīng)很少人去關(guān)注了，這一點(diǎn)從一組數(shù)據(jù)對(duì)比上就能體現(xiàn)：自2016年以來，加快審評(píng)審批速度的國家藥監(jiān)局一共批準(zhǔn)了大約130個(gè)新藥，但是中藥僅有4個(gè)。那么，不僅有人要問：為什么新增這么多中成藥品種？是要鼓勵(lì)中成藥的臨床使用嗎？

       值得注意的是，8月20日國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》通知（以下簡稱《通知》)中，同時(shí)也有多項(xiàng)針對(duì)中成藥的限制。

       強(qiáng)調(diào)開具中成藥處方藥的醫(yī)師資質(zhì)

       《通知》中明確要求，要參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）的要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開具處方資格的核定管理。

       對(duì)于開具中成藥處方和中藥飲片處方的醫(yī)師資格，2019年7月1日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》中有非常明確的規(guī)定，即“中醫(yī)類別以外類別醫(yī)師必須經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，才可開具中成藥處方，開具中藥飲片處方需要參加兩年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班并取得相應(yīng)證書。”

       綜合上述兩個(gè)《通知》的要求，也就是說不具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥即使在醫(yī)保目錄內(nèi)也得不到報(bào)銷。因此有觀察人士認(rèn)為，新版目錄再次強(qiáng)調(diào)具有資質(zhì)的醫(yī)師才能開具中成藥處方，對(duì)于中成藥類處方藥是一大利空。因?yàn)榧幢汜t(yī)保目錄中大量增加了中成藥的數(shù)量，但如果具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師數(shù)量不增長的話，中成藥的銷量未必會(huì)有大幅變化，而中成藥企業(yè)的利潤可能會(huì)進(jìn)一步降低，生存更加艱難。

       也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這或許是國家在倒逼醫(yī)生學(xué)習(xí)中醫(yī)，說不定會(huì)催生國內(nèi)學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱潮，而這也正符合國家近年來大力發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的政策。

       中藥飲片：由“排除法”改為“準(zhǔn)入法”

       對(duì)中藥飲片采用準(zhǔn)入法管理也是此次醫(yī)保目錄調(diào)整的一大焦點(diǎn)?！锻ㄖ分忻鞔_提出，對(duì)中藥飲片采用準(zhǔn)入法管理，共納入892個(gè)。中藥飲片部分包括了基金予以支付的飲片范圍以及地方不得調(diào)整納入基金支付的飲片范圍?！端幤纺夸洝分械闹兴庯嬈菑挠袊覙?biāo)準(zhǔn)的中藥飲片中經(jīng)專家評(píng)審產(chǎn)生的。對(duì)于其他有國家或地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片，可由各省級(jí)醫(yī)療保障部門牽頭，會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕鹭?fù)擔(dān)能力及用藥需求，經(jīng)相應(yīng)的專家評(píng)審程序納入本省（區(qū)、市）基金支付范圍，但不得增加目錄中規(guī)定的不予支付的飲片。

       在8月20日國家醫(yī)療保障局召開的媒體吹風(fēng)會(huì)上，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍表示，中藥飲片由排除法改準(zhǔn)入法，一是使飲片保障范圍更加明確、精準(zhǔn)，使納入支付范圍的飲片都符合基本醫(yī)保“?；?rdquo;的功能定位。二是在一定程度上使不同地區(qū)的保障范圍相對(duì)統(tǒng)一，提升保障政策公平性。三是從加強(qiáng)醫(yī)保支付管理的角度，排除法改為準(zhǔn)入法可以提升飲片醫(yī)保支付管理的科學(xué)性、合理性、精確性。

       中藥飲片類支付原則的變化，不排除以后還會(huì)隨著醫(yī)保使用額度發(fā)生支付范圍的進(jìn)一步變化。

       中藥注射液支付受限

       此次醫(yī)保目錄中中成藥部分中的42個(gè)屬于“中藥注射劑”的品種也引起了不少討論。

       近年來關(guān)于中藥注射劑安全性的爭議一直不絕于耳。上一輪的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，即《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》中，78個(gè)中藥注射劑產(chǎn)品在冊(cè)。此次調(diào)整后只剩下42個(gè)，調(diào)出力度可見一斑。

       2017版醫(yī)保目錄對(duì)39個(gè)中藥注射劑做出了嚴(yán)格的報(bào)銷使用范圍限制，其中26個(gè)臨床常用的大品種均僅限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。此次調(diào)整并未直接將一些爭議較大的中藥注射液品種直接調(diào)出，而是在支付上做了相應(yīng)的限制。

       對(duì)此，熊先軍在媒體吹風(fēng)會(huì)上表示：“在目錄調(diào)整過程中，專家們按照合理用藥、科學(xué)管理、防范風(fēng)險(xiǎn)、具有可操作性等原則，反復(fù)論證，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范地對(duì)部分藥品限定了支付范圍。重點(diǎn)包括抗生素、營養(yǎng)制劑、中藥注射劑等類別的藥品，并對(duì)部分主要用于門診治療的藥品限定門診和個(gè)人賬戶支付。”與原來相比，這次支付范圍的限定更加精準(zhǔn)、更加嚴(yán)格。

       醫(yī)保限制、輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控、注射劑上市后再評(píng)價(jià)等政策的沖擊下，中藥注射劑企業(yè)的生存正在日趨艱難。在此次目錄出臺(tái)之前，有不少聲音都認(rèn)為中藥注射劑可能面臨“生死劫”，能有40余種尚能留在醫(yī)保目錄中，這對(duì)以中藥注射劑為主要品種的上市企業(yè)來說未嘗不是一種利好。

       民族藥品：地方仍有部分增添權(quán)限

       本次醫(yī)保目錄的1321個(gè)中成藥中，含民族藥93個(gè)，較上次新增5個(gè)。值得注意的是對(duì)民族藥的地方增添權(quán)限與其他藥品有所不同。

       《通知》中明確說明了地方權(quán)限，要求各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。

       但是對(duì)于民族藥品的地方增補(bǔ)權(quán)限，醫(yī)保局似乎網(wǎng)開一面。

       《通知》中表示，對(duì)于經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)上市的民族藥品，可由各省級(jí)醫(yī)療保障部門牽頭，會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕鹭?fù)擔(dān)能力及用藥需求，經(jīng)相應(yīng)的專家評(píng)審程序納入本?。▍^(qū)、市）基金支付范圍。各省調(diào)整民族藥品的情況應(yīng)報(bào)國家醫(yī)保局備案后向社會(huì)公開。

       本次醫(yī)保目錄中的中藥飲片、各?。▍^(qū)、市）調(diào)整的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑的支付管理辦法由省級(jí)醫(yī)療保障部門自行制定。

       此外還值得注意的是，除了已經(jīng)發(fā)布的常規(guī)目錄，本次調(diào)整還有128個(gè)藥品進(jìn)入下一步擬談判準(zhǔn)入范圍。其中包括西藥109個(gè)，中成藥19個(gè)。事實(shí)上最終目錄中西藥數(shù)量仍然會(huì)多于中成藥，不過國家支持中醫(yī)藥發(fā)展的大趨勢(shì)是無可置疑的。