10月24日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號），同時發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著我國DRG頂層設(shè)計(jì)基本完成，正式開始DRG的落實(shí)工作，由此將引領(lǐng)我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭新格局。

       DRG概況

       疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

       DRG改革包括DRG分組和付費(fèi)兩部分。其中規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實(shí)施的前提，精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的保障。

       （一）改革目標(biāo)

       DRG改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。醫(yī)保方面，通過DRG付費(fèi)，保障醫(yī)?；鸩怀?，促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂眯矢咝Щ?，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砭珳?zhǔn)化；醫(yī)院方面，促進(jìn)醫(yī)院診療行為規(guī)范化，使醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面，使患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時結(jié)算方式更加便捷。

       （二）適用范圍

       DRG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例，不適用于以下情況：（1）門診病例；（2）康復(fù)病例；（3）需要長期住院的病例；（4）某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如**類疾?。Ｄ壳癉RG主要應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率評價等方面。

       DRG改革歷程

       上世紀(jì)80年代，國際上興起了通過將病例進(jìn)行組合從而控制醫(yī)療費(fèi)用的研究，比較有代表性的方案就是DRG。近年來，我國也積極探索部署DRG醫(yī)保支付方式改革，并逐漸從單病種付費(fèi)、按病種付費(fèi)升級過渡到DRG付費(fèi)。

       以北京為首個城市，逐步開展試點(diǎn)，探索明晰DRG的分組方式、支付病種、復(fù)合支付等具體細(xì)則。2019年，國家醫(yī)保辦選定30個城市進(jìn)行國家試點(diǎn)，并明確了DRG從試點(diǎn)到全國推進(jìn)的時間表。2019年7月，浙江五部門聯(lián)合發(fā)文，135個縣域醫(yī)共體率先在全國啟動省級DRGs。

       表1 近年內(nèi)我國DRG改革相關(guān)政策文件

       DRG對我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

       DRG通過精細(xì)化醫(yī)保管理，帶動衛(wèi)生資源的重新分配。實(shí)施DRG后，醫(yī)院受制于收入相對恒定，擴(kuò)大銷售并不一定有利于醫(yī)院，會更科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案，減少藥物濫用。藥企面臨醫(yī)院用藥量和用藥金額“雙下降”的壓力。藥品供應(yīng)終端的改變直接影響到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展理念、路徑和模式。

       （一）對研發(fā)方向的影響

       1.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價對藥品研發(fā)的重要性得到突顯

       DRG鼓勵高質(zhì)低價及具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的產(chǎn)品使用。具有完整藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的藥品將受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青睞。塔夫斯藥物開發(fā)研究中心調(diào)研結(jié)果顯示，在新藥研發(fā)領(lǐng)域，國際上只有42％的公司在每個新藥研發(fā)過程中進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，很多公司將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)只應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，我國藥企對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的使用重視程度更低。通過DRG改革，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價對藥品研發(fā)的重要性得到突顯。

       2.跨適應(yīng)癥、個性化治療的改良型新藥研發(fā)動力不足

       DRGs會抑制和扼殺一部分的臨床循證研究，把很多可能潛在的個體化治療轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w化的、模式化的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療。因此DRG對一部分的超（跨）適應(yīng)癥、老藥新用，以及拓展個性化治療的改良型新藥產(chǎn)生限制。

       （二）對醫(yī)藥品種的影響

       1.高質(zhì)仿制藥替代率將進(jìn)一步提高，部分創(chuàng)新藥市場受限

       DRG將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方式、用藥用材規(guī)整到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，費(fèi)用取一般治療的中位數(shù)以下。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者而言，高質(zhì)仿制藥比高價創(chuàng)新藥更具成本-效益比。DRG聯(lián)合仿制藥一致性評價、“4+7”帶量采購等政策，將會使我國高質(zhì)仿制藥替代率將進(jìn)一步提高，限制統(tǒng)一適應(yīng)癥下有仿制藥存在的原研創(chuàng)新藥的市場量。新尖創(chuàng)新藥不受此影響。

       2.輔助用藥或限制或淘汰

       推行DRG后，醫(yī)院只有用最好療效、最低成本的藥品治好病，才能獲得最大結(jié)余。臨床路徑中必須使用的輔助用藥，在DRGs規(guī)范診療后，會遏制濫用。而價格昂貴、療效不明確的輔助用藥極有可能將從醫(yī)院退出。

       3.組合/聯(lián)合使用藥品市場份額預(yù)計(jì)不降反升

       組合/聯(lián)合用藥，以提高療效和（或）降低不良反應(yīng)為基本原則，一般具有很高的臨床價值。組合/聯(lián)合使用的藥品在DRG改革的沖擊下，臨床使用優(yōu)勢將會進(jìn)一步體現(xiàn)。

       （三）對流通銷售方式的影響

       1. 醫(yī)院藥品推銷作用弱化，推銷方向逐漸轉(zhuǎn)變

       DRG改革中，醫(yī)院醫(yī)生對藥品質(zhì)量的重視更加強(qiáng)化，與此同時藥品推銷的作用逐步弱化。不同的診治病種和不同的手術(shù)操作有不同的權(quán)重值，醫(yī)院醫(yī)師受利益驅(qū)使將增加權(quán)重值高的部分實(shí)施。醫(yī)院醫(yī)生用藥自由度下降，藥品推銷方向?qū)囊匀藶槟康闹饾u轉(zhuǎn)向以病種及治療環(huán)節(jié)為目的。

       2. 院外流通渠道建設(shè)獲重視

       DRG會縮短大批患者平均住院日，但患者出院后一般還要去門診或者社會藥店領(lǐng)藥，由此推動院外市場迅速擴(kuò)張。零售市場處方量將會放大，提前布局院外市場的藥企將會迎來實(shí)質(zhì)利好。同時也為互聯(lián)網(wǎng)藥品服務(wù)方式提供了新的機(jī)遇，搭建、打通、完善線上掛號問診、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保銜接、物流配送、集結(jié)終端、網(wǎng)訂店取的患者用藥閉環(huán)，將是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展方向。

       結(jié)語

       此前，國內(nèi)已有多地展開DRG試點(diǎn)，如北京、深圳、克拉瑪依、三明。今年國家醫(yī)保局公布了30個試點(diǎn)城市，并給出國家標(biāo)準(zhǔn)，浙江決定全省縣域醫(yī)共體全面實(shí)施DRG，DRG全國性推廣趨勢明顯。當(dāng)DRG全面鋪開后，整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)會發(fā)生巨大變化。政策引領(lǐng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭新格局，指引藥企進(jìn)行研發(fā)、生產(chǎn)、流通多方向轉(zhuǎn)變。高適應(yīng)性企業(yè)將會搶灘未來市場。