癌癥是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是美國(guó)的第二大死亡原因。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)每年都會(huì)發(fā)布癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，對(duì)美國(guó)可能出現(xiàn)的新癌癥病例和死亡人數(shù)進(jìn)行估計(jì)，并匯編最新的癌癥相關(guān)數(shù)據(jù)。2020年1月8日，2020年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告在國(guó)際頂級(jí)刊物《CA：A Cancer Journal for Clinicians》上如期發(fā)布 [1] ，癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)收錄截至2016年，死亡率數(shù)據(jù)收錄截至2017年。

       這份報(bào)告顯示，1991年至2017年，美國(guó)癌癥死亡率下降29%，其中2016年到2017年下降2.2%，創(chuàng)有記錄以來(lái)美國(guó)癌癥死亡率的最大年度降幅。報(bào)告指出死亡率的下降主要?dú)w結(jié)于4種常見(jiàn)癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和前列腺癌）的死亡率長(zhǎng)期下降。

       預(yù)計(jì)癌癥新增病例數(shù)和死亡病例數(shù)

       2020年美國(guó)預(yù)計(jì)將新確診1806590個(gè)癌癥病例，相當(dāng)于每天新增約4950個(gè)癌癥病例。其中，男性最常見(jiàn)的三種癌癥分別為前列腺癌、肺和支氣管癌（以下統(tǒng)稱為肺癌）和結(jié)腸直腸癌，其中前列腺癌就占新確診病例的1/5。對(duì)于女性而言，最常見(jiàn)的三種癌癥是乳腺癌、肺癌和結(jié)腸直腸癌，占所有新診斷病例的50%，僅乳腺癌就占女性癌癥的30%（圖1）。

圖1  2020年美國(guó)預(yù)計(jì)癌癥新增病例和死亡病例數(shù)排名前十的癌癥類型 （來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       2020年美國(guó)預(yù)計(jì)將有606520人死于癌癥，相當(dāng)于每天有1600多人死于癌癥。男性中死于肺癌、前列腺癌和結(jié)腸直腸癌的人數(shù)最多，而女性中死于肺癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌的人數(shù)最多（圖1）。肺癌引起的死亡數(shù)量接近于所有癌癥死亡數(shù)量的四分之一，成為了名符其實(shí)的死亡率第一的癌癥。

       癌癥發(fā)病率和生存率的趨勢(shì)

       2007年到2014年，男性的總體癌癥發(fā)病率迅速下降，2016年以后保持穩(wěn)定；而在過(guò)去的幾十年里，女性的總體癌癥發(fā)病率一直保持穩(wěn)定（圖2）。

圖2  癌癥發(fā)病率和死亡率的趨勢(shì)（來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       從2007年到2014年，男性前列腺癌的發(fā)病率大幅下降，這主要?dú)w功于美國(guó)對(duì)前列腺癌的分級(jí)檢查。自2004年以來(lái)，女性乳腺癌的發(fā)病率小幅下降，至少部分歸因于生育率持續(xù)下降以及肥胖率的增加，而這些因素或許也導(dǎo)致女性子宮癌從2007年到2016年每年保持增長(zhǎng)1.3%。近幾十年來(lái)，隨著大量不痛性腫瘤診斷數(shù)量的急劇上升，在實(shí)施了更為保守的診斷方法后，女性甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)趨于穩(wěn)定（ 圖 3）。

       男性肺癌發(fā)病率的下降速度是女性的兩倍，這反映了煙草攝入和戒煙的歷史差異，以及一些出生隊(duì)列中女性吸煙率的上升。男性和女性結(jié)直腸癌的發(fā)病率下降趨勢(shì)類似，而且自2000年之后，隨著結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用后，結(jié)直腸癌的發(fā)病率迅速下降（圖3）。

       腎癌、胰 腺癌、肝癌、口腔癌和咽喉癌（非西班牙裔白人），以及皮膚黑色素瘤的發(fā)病率也在持續(xù)增加，盡管黑色素瘤在最近出生的人群中已經(jīng)開(kāi)始下降。而肝癌的增長(zhǎng)速度最快，從2007年到2016年每年增長(zhǎng)2%到3%，盡管增速比前幾年有所放緩。這些病例中的大多數(shù)（71%）是可以預(yù)防的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肝癌的危險(xiǎn)因素是可以改變的（例如：肥胖、過(guò)量飲酒、吸煙、乙肝和丙肝）（圖3）。

圖3 1975-2016年美國(guó)按性別劃分的癌癥發(fā)病率趨勢(shì)（來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       2009年到2015年，所有癌癥的5年相對(duì)生存率為67%，白人為68%，黑人為62%。圖4顯示了按癌癥類型、診斷階段和種族劃分的5年相對(duì)生存率。在所有階段中，前列腺癌（98%）、皮膚黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的存活率最高，胰 腺癌（9%）、肝癌（18%）、肺癌（19%）和食道癌（20%）的存活率最低。

圖4 美國(guó)2009 - 2015年癌癥的5年相對(duì)生存率（來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       癌癥死亡率趨勢(shì)

       與發(fā)病率或存活率相比，死亡率是衡量癌癥治療進(jìn)展更好的指標(biāo)。在20世紀(jì)的大部分時(shí)間里，癌癥死亡率呈上升趨勢(shì)，這主要是由于煙草流行導(dǎo)致男性肺癌死亡人數(shù)迅速增加。然而，隨著吸煙的減少以及肺癌的早發(fā)現(xiàn)早治療，癌癥死亡率在1991年達(dá)到高峰（每10萬(wàn)人215.1例）后就呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢(shì)。到2017年，癌癥死亡率總體下降了29%（每10萬(wàn)人152.4例），這意味著與死亡率保持在峰值相比，癌癥死亡人數(shù)減少了290.22萬(wàn)人（男性減少了198.3萬(wàn)人，女性減少了91.92萬(wàn)人）（圖5）。

圖5 美國(guó)1991-2017年男性癌癥避免死亡人數(shù)和1992年-2017年女性癌癥避免死亡人數(shù)（來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       2008 年到2017年，癌癥死亡率每年下降1.5%，2016年到2017年期間下降了2.2%，這是自1992年癌癥死亡率開(kāi)始下降以來(lái)的最大單年降幅。癌癥死亡率下降是由4種主要癌癥（肺癌、結(jié)腸直腸癌、乳腺癌、前列腺癌）的死亡率長(zhǎng)期下降推動(dòng)的（圖6），其中肺癌死亡率的迅速下降發(fā)揮著最關(guān)鍵的作用。2017年，肺癌是導(dǎo)致40歲以上男性和60歲以上女性死亡人數(shù)最多的癌癥，共造成145849人死亡，超過(guò)了乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸直腸癌和腦癌死亡人數(shù)的總和。其中，男性肺癌死亡人數(shù)（78694人）比女性肺癌死亡人數(shù)（67155人）多17%。由于美國(guó)禁煙行動(dòng)的開(kāi)始，美國(guó)成年人吸煙率逐年下降。截至2017年，肺癌的男性死亡率自1990年的峰值水平下降了51%，女性自2002年以來(lái)下降了26%。這一數(shù)據(jù)的大幅度下降也部分導(dǎo)致了美國(guó)癌癥死亡率的下降。另外，女性乳腺癌患者減少40%（自1989年以來(lái)）；前列腺癌患者減少52%（自1993年以來(lái)）；男性的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升了53%（自1980年以來(lái)），女性的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升了57%（自1969年以來(lái)）。

       最近皮膚黑色素瘤的死亡率下降得很快，這很可能是由于新治療方法的出現(xiàn)。2011年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了首個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑ipilimumab和BRAF抑制劑vemurafenib用于晚期黑色素瘤的治療。隨后，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的1年相對(duì)生存率從2008-2010年的42%上升到2013-2015年的55%。2013-2017年，20-64歲黑色素瘤患者的整體死亡率每年下降了7%。

       對(duì)于20-39歲的女性而言，宮頸癌是導(dǎo)致癌癥死亡的第二大原因，這個(gè)年齡段女性每周平均有10人早逝。這種情況，再加上越來(lái)越多的晚期診斷和宮頸腺癌，提示女性要提高HPV**接種率和進(jìn)行Papanicolaou/HPV DNA聯(lián)合檢測(cè)。但是可惜的是，大約一半的青春期女孩沒(méi)有接種**，僅有43%婦女在30多歲接受了Papanicolaou/HPV DNA聯(lián)合檢測(cè)。

圖6 1930-2017年美國(guó)癌癥死亡率的趨勢(shì)（來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

       兒童和青少年的癌癥

       在美國(guó)，癌癥是1-14歲兒童死亡的第二大常見(jiàn)原因，僅次于意外事故。2020年，預(yù)計(jì)將有11050名兒童（0-14歲）和5 800名青少年（15-19歲）被診斷出患有癌癥，預(yù)計(jì)有1190名兒童和540名青少年死于癌癥。兒童最常見(jiàn)的癌癥是白血病（28%），其次是大腦和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（26%）。青少年常見(jiàn)的癌癥類型及其分布與兒童不同。青少年最常的腫瘤是大腦和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（21%），其次是淋巴瘤（20%）。此外，青少年霍奇金淋巴瘤的病例幾乎是非霍奇金淋巴瘤的兩倍；而在兒童中，情況正好相反。甲狀腺癌和皮膚黑色素瘤分別占青少年癌癥的11%和4%，而兒童癌癥的比例僅為2%和1%。

       自1975年以來(lái)，由于尚不清楚的原因，兒童和青少年的癌癥總發(fā)病率略有上升（每年增長(zhǎng)0.7%）。相比之下，死亡率（每10萬(wàn)人）則呈現(xiàn)出連續(xù)下降的趨勢(shì)，從1970年的兒童死亡率6.3和青少年死亡率7.1，分別下降到2017年的2.0和2.7，兒童癌癥總死亡率降低了68%，青少年癌癥總死亡率降低了63%。這一進(jìn)展在很大程度上反映了白血病死亡率的大幅下降，兒童死亡率降低了83%，青少年死亡率降低了68%。在過(guò)去的40年里，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率達(dá)到了90%-100%，這主要是通過(guò)優(yōu)化現(xiàn)有的化療藥物實(shí)現(xiàn)的。1970年到2017年，淋巴瘤和大腦及其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的死亡率也大幅下降。兒童所有癌癥的5年相對(duì)生存率從20世紀(jì)70年代中期的58%提高到2009-2015年的84%，青少年從68%提高到85%。

       結(jié)論

       自1991年以來(lái)，美國(guó)癌癥死亡率持續(xù)下降，總死亡率下降29%，約減少290萬(wàn)例癌癥死亡。這主要是得益于吸煙的減少和隨后肺癌死亡率的下降，近年來(lái)肺癌死亡率下降的速度有所加快。癌癥治療技術(shù)上的突破對(duì)于癌癥死亡率的下降也做出了貢獻(xiàn)，比如對(duì)兒童和成人的造血和淋巴惡性腫瘤的治療，以及最近對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的檢查點(diǎn)阻斷免疫療法和靶向治療。另外，通過(guò)早篩查早發(fā)現(xiàn)早治療來(lái)減緩癌癥（如乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌）的進(jìn)展。

       據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心2019年發(fā)表的最新文章數(shù)據(jù)顯示[2]，2015年我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例392.9萬(wàn)，惡性腫瘤發(fā)病率為285.83/10萬(wàn)，中國(guó)人口標(biāo)化率為190.64/10萬(wàn)，高于世界人口標(biāo)化率186.09/10萬(wàn)； 2015年我國(guó)惡性腫瘤死亡病例約233.8萬(wàn)，死亡率為170.05/10萬(wàn)，中標(biāo)死亡率106.72/10萬(wàn)，高于世標(biāo)死亡率105.84/10萬(wàn)。 數(shù)據(jù)表達(dá)我國(guó)癌癥的防治工作還任重道遠(yuǎn)。 而本報(bào)告中提到的這些癌癥防治舉措（如禁煙、革新癌癥治療技術(shù)、對(duì)癌癥早篩查早發(fā)現(xiàn)早治療等），對(duì)于中國(guó)降低癌癥死亡率有很好的借鑒作用。 另外，我國(guó)還可以擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，推廣癌癥臨床診治規(guī)范化和同質(zhì)化，從而降低我國(guó)癌癥死亡率。

       參考文獻(xiàn)

       [1] Rebecca L. Siegel, et al. Cancer Statistics, 2020. CA：A Cancer Journal for Clinicians, 2020, doi: 10.3322/caac.21590.

       [2]鄭榮壽，等. 2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析. 中華腫瘤雜志,2019,41( 1 ): 19-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005