自3月份醫(yī)保改革綱領性文件發(fā)布后，日前多個地區(qū)明確要開展省級集采，針對的多是臨床用量大、金額占比高的藥品。與此同時，“一票制”也開始被業(yè)界熱議。
一票制要來了？3個醫(yī)改試點省份宣布推進
當前綜合醫(yī)改試點省份里，福建省、湖南省、陜西省都已開展或計劃進行省級集采，并且提出醫(yī)保直接與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)結算貨款。
4月21日，陜西省印發(fā)《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的實施意見》，文件重點提到加快推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算貨款。陜西省作為綜合醫(yī)改試點省份之一，也將在2020年9月底前，對未納入國家組織集中采購和使用的藥品開展帶量、帶預算采購。
無獨有偶，同日，湖南省醫(yī)保局也發(fā)布《湖南省醫(yī)藥采購平臺醫(yī)藥貸款在線支付結算實施細則》（試行）的通知，也提到要求全國集采中選藥品，還有抗菌藥物專項集采中標藥品在線進行藥品集中采購貨款支付結算。由醫(yī)保設立第三方賬戶進行監(jiān)管，藥品的醫(yī)?；痤A付款不經(jīng)過醫(yī)院，可直接與供應商結算。
而在今年2月~3月，醫(yī)改明星福建省發(fā)布的相關文件中，就要求對集中帶量采購的中選藥品、還有公開詢價的部分醫(yī)保甲類藥品，嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，醫(yī)保直接貨款結算。
一票制的提出并非新鮮事兒，早在2015年，國家相關文件就提到“鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。”而對于醫(yī)保和企業(yè)直接進行貸款結算，業(yè)界對這種不一樣的“一票制”的定性眾說紛紜。
值得關注的是，流通環(huán)節(jié)上的改革，包括一票制、兩票制等曾經(jīng)都肩負著降低藥品價格的使命，如今在省級集采平臺的框架下，這種“一票制”顯然是為醫(yī)保機構在藥品談判上更有說服力而服務，醫(yī)保結算能解決藥企最為擔心的回款問題。醫(yī)保及時結清貸款，企業(yè)資金成本降低，也給藥品降價留出一定空間。
兩票制、一票制...曾皆劍指虛高藥價
依據(jù)此前資料，一票制簡單理解為就是廠家對接醫(yī)院的直銷模式，而在鼓勵一票制前，我國正式推行過“兩票制”，自2017年1月試行至今也不過3年時間。
“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構再開一次發(fā)票，該模式旨在壓縮流通渠道空間，達到通過減少流通環(huán)節(jié)來降低虛高藥價的目的。
然而解決藥價虛高問題，單靠流通環(huán)節(jié)的縮減而降低似乎并不現(xiàn)實，業(yè)內(nèi)人士一度認為不管是“多票”、“兩票”還是“一票”都沒有辦法改變藥品集采招標的中標價格，也就是醫(yī)院方的采購價格。兩票制政策并不能徹底解決藥價虛高問題，流通環(huán)節(jié)和藥價虛高的關系有限。分析者提出，唯一決定著藥品在醫(yī)院的采購與銷售價格的是省級集中招標采購（包括各地的帶量采購、限價掛網(wǎng)、GPO、藥交所）確認的中標價或掛網(wǎng)價。
如今全國集采已經(jīng)開展了第一批和第二批，預計不久后還會開展第三批，在擠壓虛高藥價方面，醫(yī)保局領導的藥品帶量采購已經(jīng)展現(xiàn)出了自己的威力，許多藥品降至地板價。由于我國藥品開展一致性評價現(xiàn)狀等，暫時也不能開展大范圍藥品的集采，不過省級集采平臺根據(jù)地方用藥特點學習全國集采經(jīng)驗進行探索嘗試。
值得注意的是，在3月5日，新華社受權發(fā)布《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》里，作為醫(yī)保改革綱領性文件，該意見中在協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革方面，亦指出以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺，并且推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。
可以看到的是，推進省級集采和醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算在我國深化醫(yī)藥服務供給側改革里是整體化協(xié)作。按照相關文件要求，國家鼓勵綜合醫(yī)改試點省份探索省級帶量采購，并給出的時間點是今年9月前，其它省份則是鼓勵探索，屆時或將有更多的省份在搭建省級集采平臺時，推進醫(yī)保和企業(yè)直接結算。
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