近日，國家醫(yī)保局胡局長在深化醫(yī)療保障制度改革培訓(xùn)班上的講話稿在業(yè)內(nèi)流傳。近兩萬字的內(nèi)容透露未來醫(yī)保制度改革的重要任務(wù)和方向，具體包括集中帶量采購、目錄準(zhǔn)入談判、支付方式改革等方面。這些改革方向?qū)⑸钌畹赜绊懻麄€醫(yī)藥行業(yè)。
第三批全國集采將于近期開展，全方位打擊商業(yè)賄賂、擠出藥價水分
在講話稿里，國家醫(yī)保局胡局長透露，國家局將全面推進帶量采購。具體是逐步實現(xiàn)運作常態(tài)化、政策標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、隊伍專業(yè)化。一方面落實第二批國家集采，另一方面將開展高值醫(yī)用耗材集中采購。國家局表示在總結(jié)前期地方采購經(jīng)驗基礎(chǔ)上，在全國范圍內(nèi)組織開展冠脈支架等高值醫(yī)用耗材集中帶量采購試點。
并且，按照常態(tài)化觸發(fā)機制，近期啟動第三批國家組織藥品集中采購。此外，國家局指導(dǎo)各地特別是綜合醫(yī)改試點省份，將更多非過評藥品和高值醫(yī)用耗材納入集采范圍。
值得一提的是，日前國家醫(yī)保局發(fā)文建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。此舉也是遏制商業(yè)賄賂，擠出藥價水分。據(jù)不完全統(tǒng)計，每年藥品費用中用于商業(yè)賄賂的部分達2000-2500億元，而這些最終都由人民群眾和醫(yī)?；鹳I單。
國家局表示，這項制度將要求企業(yè)書面承諾杜絕商業(yè)賄賂，主動申報被判決或行政處罰案件。集采機構(gòu)以法院判決和行政處罰信息進行核驗并開展信用評價，對失信企業(yè)采取處置措施，包括書面提醒告誡、向采購方警示企業(yè)風(fēng)險、暫停投標(biāo)掛網(wǎng)和配送資格、公開披露失信企業(yè)等。
帶量采購來勢洶洶，結(jié)合這一項制度，將直接堵死藥企的帶金銷售、商業(yè)賄賂模式。當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，改革每前進一步，勢必得罪一批利益群體。從國家醫(yī)保局的態(tài)度來看，將會持續(xù)推動醫(yī)保制度朝成熟定型，實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。改革之勢不可擋。
“神藥”踢出醫(yī)保目錄，目錄管理逐步細(xì)化
2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，其中包括國家重點監(jiān)控藥品等154個藥品被調(diào)出，這一舉措為醫(yī)?；鸸?jié)省150多億元。
但醫(yī)保目錄管理仍存在一系列問題，例如科學(xué)調(diào)整機制尚未建立、管理水平亟待提升、地區(qū)間不平衡、診療項目和耗材目錄管理缺失。
據(jù)透露，每年僅公立醫(yī)療機構(gòu)使用的單獨收費的醫(yī)用耗材支出就超過3700億元。而就在6月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》。這是國家層面上首次制定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，文件特別強調(diào)，目錄所指的醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，可以單獨收費，并且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材?？梢钥吹剑瑢τ谶@一部分醫(yī)用耗材，國家醫(yī)保局已經(jīng)出手管理了。
該講話稿指出，國家醫(yī)保局接下來將完善政策體系、明確職責(zé)權(quán)限、制定支付標(biāo)準(zhǔn)、抓好目錄落地。
其中重要內(nèi)容包括：
1.醫(yī)保局已經(jīng)研究起草《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦18法》，擬于近期印發(fā)。著手建立完善高值醫(yī)用耗材、診療項目目錄；
2.國家層面將重點研究醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定調(diào)整規(guī)則，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為細(xì)化目錄管理的重要舉措。新準(zhǔn)入目錄的藥品及耗材將通過談判、集采等方式同步制定支付標(biāo)準(zhǔn)；
3.醫(yī)保局要求各地加快制定省級增補品種的3年消化方案，于今年6月底前將國家重點監(jiān)控品種剔除出目錄，并確保完成第一年至少40%的消化目標(biāo)。對于少數(shù)省份仍然突破政策自行調(diào)整目錄的，國家醫(yī)保局將嚴(yán)肅處理。
完善總額預(yù)算管理，打造多元復(fù)合支付方式格局
2018年國家醫(yī)保局成立后，啟動DRG付費國家試點，確定了30個城市作為DRG付費19國家試點城市，形成了CHS-DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范和分組方案，積極推進基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費。
不過，從整體效果來看，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵約束機制尚未得到有效發(fā)揮。主要是從統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量上看，實行以病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的統(tǒng)籌區(qū)占了多數(shù)，但是從資金總量上看，以傳統(tǒng)的按項目付費為主的方式還是主流，達到70%左右。
在深化支付方式改革方面，國家醫(yī)保局透露：
1.完善總額預(yù)算管理。探索建立地區(qū)預(yù)算總額點數(shù)法與機構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，做好點數(shù)法與按病種、病組付費的銜接，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~管理代替具體機構(gòu)總額管理。
2.形成多元復(fù)合支付方式格局。要盡快做到對住院醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)按DRG付費或者基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費的全覆蓋。對于不適合按DRG或病種分值付費的住院醫(yī)療服務(wù)，如**病、康復(fù)等按床日付費。對家庭簽約服務(wù)的人群全面推行按人頭付費，積極推進與慢病管理相關(guān)結(jié)合。實現(xiàn)住院醫(yī)療服務(wù)按項目付費比例低于50%的目標(biāo)。此外，研究制定緊密型縣域醫(yī)共體支付方式，完善績效考核管理。
除此之外，在該講話稿還傳遞了兩個業(yè)界比較關(guān)注的話題，國家醫(yī)保局將繼續(xù)加大力度打擊騙保，旨在將欺詐騙保的“土壤”斬草除根；此次疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療展現(xiàn)出較大的潛力，國家局將順應(yīng)形勢發(fā)展，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展，釋放新技術(shù)、新方式的潛力，方便群眾遠程高效就醫(yī)問診，提高基金使用效率等。
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