8月19日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）的通知》。

       《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》修訂要點(diǎn)包括：對(duì)傳染源和傳播途徑進(jìn)一步完善，增加“在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)”、“接觸病毒污染的物品也可造成感染”。

       在臨床表現(xiàn)上，增加“極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）”，介紹了MIS-C的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查上增加“新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體在發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率較低”和可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的情形，以及何種情況下可通過(guò)抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷等內(nèi)容。

       此外，診斷標(biāo)準(zhǔn)上將新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性作為疑似病例診斷依據(jù)之一。

       洛匹那韋、利巴韋林等不建議單獨(dú)使用

       自國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)診療方案以來(lái)，抗病毒治療藥物就一直備受關(guān)注。

       第八版中強(qiáng)調(diào)，在抗病毒 藥物應(yīng)急性臨床試用過(guò)程中，相繼開(kāi)展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，雖然仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究”證明有效的抗病毒 藥物，但某些藥物經(jīng)臨床觀察研究顯示可能具有一定的治療作用。目前較為一致的意見(jiàn)認(rèn)為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。

       其中不推薦單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。α-干擾素、利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用）、磷酸氯喹、阿比多爾可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效及不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問(wèn)題。不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒 藥物。

       另外，第八版補(bǔ)充了糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證（氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者）、劑量及療程。

       在重型、危重型病例的治療增加了四點(diǎn)：1.呼吸支持：根據(jù)PaO2/FiO2分級(jí)（200～300 mmHg、150～200 mmHg和＜150 mmHg）分別采取不同的呼吸支持措施，如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，強(qiáng)調(diào)要及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥有無(wú)改善，如無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)更換呼吸支持措施。

       1.接受氧療的患者，如無(wú)禁忌癥，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間應(yīng)大于12小時(shí)。

       2.增加“氣道管理”相關(guān)內(nèi)容，細(xì)化“體外膜肺氧合（ECMO）”的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、ECMO指征和ECMO模式選擇、推薦初始設(shè)置等。

       3.增加預(yù)防性“抗凝治療”的適應(yīng)證，如果發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行抗凝治療。

       4.增加“兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征”的治療原則，如靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等。

       此次還增加“早期康復(fù)”。強(qiáng)調(diào)要“重視患者早期康復(fù)介入，針對(duì)新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙，積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。”

       藿香正氣、連花清瘟、金花清感等中藥在列

       從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》開(kāi)始，藿香正氣、連花清瘟、金花清感顆粒就被推薦使用。在中醫(yī)治療部分，第八版再次推薦使用藿香正氣、連花清瘟、金花清感顆粒等中藥口服制劑，以及喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、 痰熱清注射液、醒腦靜注射液等中藥注射劑。

       方案中涉及中成藥的用法如下：

       1、醫(yī)學(xué)觀察期

       臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適

       推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）

       臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱

       推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）

       2、臨床治療期（確診病例）

       重型

       (1)疫毒閉肺證

       臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋 氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

       推薦處方:化濕敗毒方 基礎(chǔ)方劑:生麻黃 6g、杏仁 9g、生石膏 15g、甘草 3g、藿 香 10g （后下）、厚樸 10g、蒼術(shù) 15g、草果 10g、法半夏 9g、 茯苓 15g、生大黃 5g （后下）、生黃芪 10g、葶藶子 10g、赤芍 10g。

       (2)氣營(yíng)兩燔證

       臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或 發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉 細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

       推薦處方：生石膏 30～60g （先煎）、知母 30g、生地 30～ 60g、水牛角 30g （先煎）、赤芍 30g、玄參 30g、連翹 15g、丹 皮 15g、黃連 6g、竹葉 12g、葶藶子 15g、生甘草 6g。

       推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、 痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

       危重型 內(nèi)閉外脫證

       臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏， 煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。

       推薦處方：人參 15g、黑順片 10g（先煎）、山茱萸 15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5～10g和芒硝5～10g。

       推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合 使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

       注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

       中藥注射劑的使用遵照藥品說(shuō)明書(shū)從小劑量開(kāi)始、逐步辨 證調(diào)整的原則，推薦用法如下:

       病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml?；?.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml bid。

       高熱伴意識(shí)障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml bid。

       全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml bid。

       免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20～60ml bid。

       新增護(hù)理、預(yù)防等相關(guān)內(nèi)容

       另外，值得關(guān)注的是，第八版增加“護(hù)理”相關(guān)內(nèi)容：根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥/危重癥患者要“密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。”臥床患者要預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好各種有創(chuàng)治療、侵入性操作的護(hù)理。

       出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)：對(duì)于體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)和肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善的患者，如核酸仍持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)４周者，建議“通過(guò)抗體檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離等方法對(duì)患者傳染性進(jìn)行綜合評(píng)估后，判斷是否出院。”

       還增加“預(yù)防”相關(guān)內(nèi)容：提出保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生、提高健康素養(yǎng)、保持室內(nèi)通風(fēng)良好、科學(xué)做好個(gè)人防護(hù)、及時(shí)就診等防控建議。