關(guān)于“500個(gè)品種，要帶量采購(gòu)”的傳聞，提到了一條：品類覆蓋上，中成藥也要納入。從流傳的名單看，里面中成藥真的沒有多少。這印證了大家對(duì)于中藥行業(yè)改革的一貫印象，即“創(chuàng)新難有、改良不易、競(jìng)爭(zhēng)無序、淘汰不力”。

       正愁目錄沒處挑，天上掉下個(gè)粘豆包。近日，一項(xiàng)由民間發(fā)起的《中藥大品種科技競(jìng)爭(zhēng)力研究報(bào)告（2019版）》從“臨床價(jià)值、科學(xué)價(jià)值、市場(chǎng)價(jià)值”三個(gè)維度，從已上市59595個(gè)中成藥產(chǎn)品種，遴選出排名靠前的579個(gè)大品種。

       雖然是一份產(chǎn)品為綱的排行榜，但個(gè)別企業(yè)的不同品種能連號(hào)占據(jù)排行榜，可見兼具一定的廣告性質(zhì)。這在市場(chǎng)看來，無可厚非，而且也不影響我們多角度借鑒、思考。本文，我們從這份排行榜出發(fā)，探討中醫(yī)藥、中成藥的價(jià)改。

       “十四五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃讓中藥行業(yè)吃下定心丸

       9月22日，習(xí)近平總書記主持召開教育文化衛(wèi)生體育領(lǐng)域?qū)＜掖碜剷?huì)并發(fā)表重要講話，就“十四五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展聽取意見和建議。會(huì)后發(fā)布的通稿中，九大關(guān)鍵任務(wù)中的第三項(xiàng)即為“要促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，堅(jiān)持中西醫(yī)并重和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的服務(wù)體系、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)模式，發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)”。此前于6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第九條明確：國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重、傳承與創(chuàng)新相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)中的獨(dú)特作用。

       我們可以認(rèn)為，當(dāng)前時(shí)期是中醫(yī)藥傳承發(fā)揚(yáng)、市場(chǎng)再發(fā)展的大好時(shí)機(jī)。但與此同時(shí)，我們需認(rèn)清兩點(diǎn)事實(shí)：一是受藥品帶量采購(gòu)機(jī)制的沖擊，化學(xué)仿制藥的臨床用量有明顯增長(zhǎng)，所占比例有潛在的增長(zhǎng)趨勢(shì)。帶量采購(gòu)機(jī)制對(duì)藥企、制藥行業(yè)來說，正發(fā)生著從傷害少數(shù)企業(yè)、產(chǎn)品的壟斷利益到幫助整個(gè)賽道、行業(yè)重塑市場(chǎng)效率的現(xiàn)象變化。二是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)給的新醫(yī)改軌道里，中醫(yī)藥與分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度不可能割裂開，但目前亟待發(fā)揮更多影響，需要去追趕。

       從一份中成藥排行榜看中藥行業(yè)的整體大發(fā)展

       首先，至少有這579個(gè)中成藥大品種入圍了一份排行榜，說明中成藥行業(yè)的身家體量還是可以的，企業(yè)動(dòng)力十分活躍。在我們看來，中成藥（包括中藥注射劑）、中藥飲片、中藥顆粒之間有一些細(xì)微的特征差別：中成藥的標(biāo)準(zhǔn)成品屬性更強(qiáng)，中藥飲片相比之下有點(diǎn)像耗材，中藥顆粒顯示出包裝形式創(chuàng)新和原材料氣質(zhì)。一方面，中成藥同時(shí)面臨著中藥行業(yè)內(nèi)部的板塊競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，在中成藥的細(xì)分領(lǐng)域，在這579個(gè)大品種之外可能存在中成藥類短缺藥。

       第二，在中成藥乃至中藥行業(yè)的內(nèi)部排行上，在科學(xué)價(jià)值、臨床價(jià)值、市場(chǎng)價(jià)值三個(gè)維度方面，應(yīng)該存在一些聯(lián)動(dòng)性。在我們看來，科學(xué)價(jià)值與臨床價(jià)值之間互相認(rèn)證，兩者對(duì)市場(chǎng)價(jià)值共同提供巨大支持。與化學(xué)藥品處方不同，中成藥乃至中藥的處方更加依賴醫(yī)療部門的使用介紹和危險(xiǎn)擔(dān)保。一方面，中醫(yī)部門要為“創(chuàng)新難有、改良不易、競(jìng)爭(zhēng)無序、淘汰不力”承受壓力。另一方面，中藥企業(yè)要發(fā)揮經(jīng)營(yíng)的沖刺力，政策不限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，歡迎價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

       第三，在中成藥乃至中藥行業(yè)的醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務(wù)等后續(xù)流通、使用環(huán)節(jié)上，有著更全方位的話語權(quán)甚至是定價(jià)權(quán)。在我們看來，一方面，中藥行業(yè)的流通環(huán)節(jié)相比于化學(xué)藥、生物藥更顯重要，相關(guān)的醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務(wù)只要有商譽(yù)加持，往往溢價(jià)很多。換句話說，帶量采購(gòu)對(duì)中藥行業(yè)沒有對(duì)待其他藥品分類那般好使。沒有中成藥帶量采購(gòu)，就難出現(xiàn)單品種的臨床大放量，中醫(yī)和中藥結(jié)合發(fā)揮作用面臨險(xiǎn)峻環(huán)境。另一方面，中藥行業(yè)可往非處方藥轉(zhuǎn)移。

       醫(yī)保支付范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)改革影響

       首先需要澄清的是，借助天然提取物及其有限組合的概念，一些中成藥品種相對(duì)適合往非處方藥發(fā)展，或許不需要借助醫(yī)保用藥市場(chǎng)發(fā)力放量。眾所周知，目前醫(yī)保支付范圍對(duì)非處方藥特別是乙類非處方藥有收緊壓力和排除趨勢(shì)。但是，展望未來，即便到了醫(yī)保不再支付非處方藥的時(shí)代，醫(yī)保支付仍有可能為非處方的中成藥網(wǎng)開一面，因?yàn)橹嗅t(yī)藥具有中國(guó)特色。

       理由之一：《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十五條明確：國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)納入支付范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等組織開展循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，并應(yīng)當(dāng)聽取國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門、中醫(yī)藥主管部門、藥品監(jiān)督管理部門、財(cái)政部門等有關(guān)方面的意見。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的依據(jù)。

       在醫(yī)保支付方式層面，從中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情救治中發(fā)揮重要作用來看，我們對(duì)中醫(yī)藥在住院和門診的醫(yī)保支付場(chǎng)景中占據(jù)一定位置保持樂觀。無論按病種付費(fèi)（如中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種）、按人次付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方面，以中成藥為代表的中藥分類，以中醫(yī)藥為特色的醫(yī)藥結(jié)合均可能發(fā)揮總成本相比較低的優(yōu)勢(shì)，從而在臨床應(yīng)用中提高影響，并吸引患者。

       據(jù)觀察，中醫(yī)藥在一老一小的醫(yī)保人群、在疫情防控期間的用藥群體、在常見病/慢性病的治療及預(yù)防保健方面均有一定優(yōu)勢(shì)?？梢?，支持中醫(yī)藥發(fā)展的支付方式必然與管用高效性質(zhì)緊密結(jié)合，必然投射為醫(yī)?；鹂沙惺艿闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)、患者易接受的收費(fèi)水平。這必然需要規(guī)范診療方案、推行合理用藥，必然促使地區(qū)總中醫(yī)藥師制度落地和網(wǎng)紅中醫(yī)藥師出現(xiàn)。

       為做好中醫(yī)藥事業(yè)，我們建議：一是發(fā)揮道地藥材的影響力和服務(wù)價(jià)值，落實(shí)國(guó)家及地方相關(guān)發(fā)展規(guī)劃；二是發(fā)揮中醫(yī)藥在基層醫(yī)療場(chǎng)景得天獨(dú)厚、舍我其誰的優(yōu)勢(shì)；三是適度放開西醫(yī)處方中成藥的權(quán)利，轉(zhuǎn)而在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體加強(qiáng)中醫(yī)部門的話語權(quán)。