按WHO最新報(bào)告排名，綜合考量醫(yī)療水平、接受醫(yī)療服務(wù)的難度和醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性等方面，日本排名第一，新加坡位列第三。新加坡的公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，基礎(chǔ)醫(yī)療門(mén)診80%由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是家庭醫(yī)生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供。而綜合醫(yī)療、專(zhuān)科和24小時(shí)急診主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，占80%比例。

       新加坡為本國(guó)居民提供高質(zhì)量、多層次的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)，每年吸引近100萬(wàn)外國(guó)患者到新加坡接受治療。新加坡的公立醫(yī)院不接受直接上門(mén)就診，就醫(yī)環(huán)境最大特點(diǎn)是秩序井然。與掛號(hào)費(fèi)相比，新加坡的藥費(fèi)相對(duì)便宜很多，普通的疾病大部分開(kāi)支都用在醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)上，也就是用在醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬上，醫(yī)生基本不必靠多開(kāi)藥來(lái)維持收入。

       本文，我們從新加坡醫(yī)療服務(wù)中公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、分工，探討我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生過(guò)程應(yīng)可借鑒的一些經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)基層醫(yī)療領(lǐng)域下一步投資、經(jīng)營(yíng)、產(chǎn)出將有啟示。

       基層醫(yī)療將深刻地影響公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院

       從2019年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)反饋的消息看，基層醫(yī)療在這幾年雖有政策鼓勵(lì)，但市場(chǎng)主體的保有量、活躍度正不斷萎縮。這其中，還并行著一種矛盾現(xiàn)象：即以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心為代表的的公立基層醫(yī)療或者繼續(xù)下滑、或者不瘟不火，而在一些處于不同融資階段的民營(yíng)連鎖診所機(jī)構(gòu)看來(lái)，形勢(shì)正在越變?cè)胶?。這種同時(shí)期內(nèi)投資、經(jīng)營(yíng)的反差表現(xiàn)，很具有迷惑性，似乎在說(shuō)明：民營(yíng)基層醫(yī)療勢(shì)在必行、一定行，而公立基層醫(yī)療一定不行。

       果然如此么？隨著一系列政策的演變、改革，我們看到：對(duì)公立醫(yī)院取消事業(yè)單位人員編制的討論已經(jīng)開(kāi)始；對(duì)公立醫(yī)院薪酬分配制度改革的探索逐步推進(jìn)；總理對(duì)“基層醫(yī)生評(píng)職稱(chēng)要交論文是花架子”名句一出，馬上獲得各方輿論認(rèn)可。同時(shí)，因?yàn)椤痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》已經(jīng)定調(diào)“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性原則”，因?yàn)閺V大民營(yíng)醫(yī)院目前仍集中在與二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院競(jìng)合的賽道里，我們認(rèn)為：我國(guó)基層醫(yī)療將迎來(lái)公立為主的存量改革。

       具體來(lái)說(shuō)，對(duì)那些志氣不在科研的基層醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生，對(duì)那些能力追不上科研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，恐怕唯一出路就在于：和較高等級(jí)醫(yī)院搶一搶患者了。歷史上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們：一是單個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在患者流量吸引方面，有做成功的，但是往往自身難以持續(xù)，且對(duì)周邊生態(tài)也幾乎沒(méi)有影響；二是通過(guò)非正規(guī)、合理手段吸引患者流量的，不僅有業(yè)務(wù)量能否穩(wěn)定的問(wèn)題，有執(zhí)業(yè)資格被取締的危險(xiǎn)；三是做強(qiáng)基層醫(yī)療，必須集合形象、嚴(yán)明主張。

       具體總結(jié)：一是患者有能力、有意愿為合理水平的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)或掛號(hào)費(fèi)買(mǎi)單；二是患者希望無(wú)論在公立、民營(yíng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受到臨床合理治療、用藥；三是患者要求在基層醫(yī)療之上，如客觀必要，被管用、高效地轉(zhuǎn)診到下一步治療。這就要求：第一，要將薪酬分配制度改革、臨床合理醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療救治患者質(zhì)量和數(shù)量統(tǒng)籌起來(lái)；第二，要將患者從基層醫(yī)療到下一步治療的總效率、總質(zhì)量做約束；第三，要把治療路徑、診療方案持續(xù)規(guī)范。

       具備以上認(rèn)識(shí)后，我們感到：促進(jìn)分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療發(fā)揮更大作用的努力，不只在于醫(yī)保提供向基層醫(yī)療傾斜支付的政策，更在于公立醫(yī)療衛(wèi)生單位、緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的自我求生，在于民營(yíng)基層醫(yī)療力量自發(fā)地做強(qiáng)能力。所有這些基層醫(yī)療力量中的大多數(shù)，一無(wú)自然壟斷，二無(wú)資本青睞，三無(wú)有效組織?？赡艿霓k法是：做到旗幟鮮明、與眾不同；做到與過(guò)去的服務(wù)印象明顯不同；做到對(duì)患者更加負(fù)責(zé)；做到從臨床學(xué)習(xí)知識(shí)和服務(wù)。

       基層醫(yī)療應(yīng)極大地?cái)[脫高端醫(yī)療、普通醫(yī)療

       “新加坡診所分兩種，政府診所和私人診所，幾乎每一個(gè)社區(qū)都有政府診所，每一個(gè)組屋樓下都有私人全科醫(yī)生，政府診所和私人診所都需要預(yù)約排隊(duì)，但是政府診所患者多，排隊(duì)長(zhǎng)，價(jià)格相對(duì)便宜。

       新加坡30歲左右的年輕醫(yī)生，很多都會(huì)考慮自己開(kāi)診所或去私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，這并不是為了賺錢(qián)，而是在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能獲得完善的知識(shí)體系和技能網(wǎng)絡(luò)，這本身就是醫(yī)生成長(zhǎng)的另一個(gè)空間。”

       有人說(shuō)，高端醫(yī)院，其實(shí)就是未來(lái)的普通醫(yī)療?？磥?lái)兩者是沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別的，如果有所區(qū)別，恐怕就在于醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)狀態(tài)好不好而已。在目前的高端醫(yī)療中，一般能夠保證醫(yī)生享有舒適的軟硬件工作條件，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療本源的服務(wù)。醫(yī)改成功的標(biāo)志是這種“標(biāo)配”服務(wù)能做到價(jià)格適中，飛入尋常百姓家。醫(yī)院醫(yī)生成功的標(biāo)志是這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)并不妨礙醫(yī)院正常發(fā)展，也不影響醫(yī)生技術(shù)和勞動(dòng)付出以后的應(yīng)得回報(bào)?；鶎俞t(yī)療變好，這些才能達(dá)到。

       我們認(rèn)為，較高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生哪怕從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革以后，都普遍變好，甚至建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度了，基層醫(yī)療可能還是一團(tuán)亂糟糟。而只有基層醫(yī)療先變好，才可能使較高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生有強(qiáng)烈的危機(jī)感、求生欲。從前，都是基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的人員出去進(jìn)修，然后回不回來(lái)、再干多久也不確定。今后，可能出現(xiàn)較高年資的醫(yī)生主動(dòng)下基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至就專(zhuān)門(mén)移位到基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)。因?yàn)?，哪里有患者、哪里就有需求，而非哪里有進(jìn)修、哪里熱鬧。

       教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生薪酬很可能不及基層醫(yī)療中的醫(yī)生薪酬，這在國(guó)際比較中已經(jīng)是一種經(jīng)驗(yàn)。那么，基層醫(yī)療大發(fā)展會(huì)干涉到醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步么？會(huì)使基層醫(yī)陷入到錢(qián)多事少的境地么？大概率不會(huì)。主要理由有兩個(gè)：一是我國(guó)基層醫(yī)療雖在頹勢(shì)中，但已經(jīng)空前發(fā)展，一旦主要競(jìng)爭(zhēng)從跨越醫(yī)院等級(jí)的競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)化到同級(jí)別競(jìng)爭(zhēng)中，患者有很大自由選擇，基層醫(yī)療的危機(jī)感可謂時(shí)時(shí)都在；二是若不改革，基層醫(yī)療目前的相對(duì)無(wú)為、無(wú)能狀態(tài)就已是極大資源浪費(fèi)。

       在完善的分級(jí)診療運(yùn)行狀態(tài)下，基層醫(yī)療極大地?cái)[脫了高端醫(yī)療、普通醫(yī)療等標(biāo)簽，就只為廣大患者擔(dān)當(dāng)健康守門(mén)人職責(zé)。鑒于分級(jí)診療尚不具備強(qiáng)制推行的合理性，目前也僅能通過(guò)公立為主、民營(yíng)為輔的方式探索醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，由現(xiàn)有基層醫(yī)療自愿、自主創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)管理模式就顯得十分迫切。有些公立醫(yī)院建設(shè)得比高端醫(yī)療的私立醫(yī)院還豪華，那是沒(méi)用的；有些名不見(jiàn)經(jīng)傳的小小公立、民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能照料好周?chē)颊?，及時(shí)取得認(rèn)可才最可靠。

       借鑒新加坡公立、民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，姓公姓私在醫(yī)療衛(wèi)生行當(dāng)里應(yīng)沒(méi)有本質(zhì)差別。高端醫(yī)療區(qū)別于普通醫(yī)療，只在于自由定價(jià)和縮短等候時(shí)間等方面。在分級(jí)診療充分發(fā)展的情況下，我國(guó)公立、民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)分別能給予的薪酬水平比較相近，但在基層醫(yī)療領(lǐng)域，無(wú)論公立、民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，誰(shuí)能獲得患者、醫(yī)保認(rèn)可，誰(shuí)就能脫穎而出。我們相當(dāng)看好公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革中的發(fā)力，其優(yōu)勢(shì)是：存量龐大、公益印象好、參與醫(yī)聯(lián)體、綜合醫(yī)改。