國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)新一輪支付方式改革試點(diǎn)，不久前頒發(fā)了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，首批試點(diǎn)覆蓋了71個(gè)城市。意味著針對(duì)住院費(fèi)用的復(fù)合支付方式，基于大數(shù)據(jù)按病種付費(fèi)方式（簡(jiǎn)稱(chēng)DIP），成為與DRG支付方式改革平行推進(jìn)主要付費(fèi)方式。
不可否認(rèn)，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，是一個(gè)重要開(kāi)始。雖然應(yīng)用到大數(shù)據(jù)，但它與一般意義上的互聯(lián)網(wǎng)化不同。它帶給行業(yè)及社會(huì)的利好遠(yuǎn)大于弊端，起碼在目前階段可這樣講。
按病種分值付費(fèi)，使醫(yī)價(jià)總體平衡、平穩(wěn)
不管是按病種分值付費(fèi)或按病種分值收付費(fèi)，都標(biāo)志著分值時(shí)代、按病種時(shí)代的到來(lái)。一方面，醫(yī)院之間、醫(yī)院之內(nèi)的醫(yī)價(jià)比較保持相對(duì)平穩(wěn)；另一方面，目前平穩(wěn)卻不能體現(xiàn)平衡的醫(yī)療比價(jià)將不可避免地順勢(shì)演變，最終仍達(dá)成較合理水平上的相對(duì)平穩(wěn)。
在此過(guò)程，不同病種的醫(yī)價(jià)、利用數(shù)量甚至更深刻的、可探究的內(nèi)涵均上線(xiàn)進(jìn)入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)機(jī)制內(nèi)廣泛的研究者、決策者作用，醫(yī)療端必然進(jìn)一步規(guī)范診療、治療路徑，提升資源投入、管理效率，使患者更能直面醫(yī)療服務(wù)的金標(biāo)準(zhǔn)，使患者效益更直觀。
按病種分值監(jiān)管，從空間聚類(lèi)到時(shí)間進(jìn)步
按病種分值付費(fèi)從分組、定價(jià)到監(jiān)管，都應(yīng)用了聚類(lèi)思想。具體病例在接受醫(yī)療救治時(shí)，相當(dāng)于從分組的金字塔式的分組邏輯模型頂端逐級(jí)向下，有被高靠分組的風(fēng)險(xiǎn)：
一方面，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)采集，可以“知興替”，從中看到合理性、不合理性及調(diào)控辦法。
另一方面，通過(guò)大生態(tài)里的數(shù)據(jù)異常指征，可以指導(dǎo)行政飛檢、第三方專(zhuān)業(yè)力量、顧問(wèn)醫(yī)生等監(jiān)督角色精準(zhǔn)介入，或至少將此作為一種預(yù)先提醒或威懾，這屬于“正衣冠”。最后，通過(guò)醫(yī)保、醫(yī)療的深度互動(dòng)，醫(yī)?？煽镎恍┬袨?、導(dǎo)向，做到“明得失”。
大數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)有無(wú)限研究的可能。從精準(zhǔn)識(shí)別上，可看到醫(yī)患合作的效率、效益水平與評(píng)價(jià)；從綜合推理上，可以從主干因素?cái)U(kuò)展到分枝因素的合理性判斷；從重點(diǎn)監(jiān)控上，按病種的綜合目錄就專(zhuān)對(duì)“把病治復(fù)雜了、治糟糕了”的情形，引導(dǎo)醫(yī)療要清清爽爽。
有人說(shuō)，分組越細(xì)，越容易發(fā)生高靠。也有人說(shuō)，分組太細(xì)，一時(shí)用不了那么多。但是，目前從頂層設(shè)計(jì)上做細(xì)分組，各地在實(shí)際使用中做減法，比做加法容易。從而保證按病種分值付費(fèi)全覆蓋的原理和優(yōu)勢(shì)得以最大發(fā)揮，使操作規(guī)范具有極強(qiáng)的指導(dǎo)作用。
做實(shí)組別高套的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，是一項(xiàng)長(zhǎng)期永續(xù)的工作，貓和老鼠都不會(huì)停滯。對(duì)“貓”來(lái)說(shuō)，效率較優(yōu)的做法是盡量減少直接干預(yù)，刺激發(fā)揮被監(jiān)管生態(tài)對(duì)象之間的博弈。醫(yī)院醫(yī)生會(huì)主動(dòng)對(duì)核心病種做項(xiàng)目管理、對(duì)綜合病種做項(xiàng)目調(diào)劑，這些是統(tǒng)計(jì)研究素材。
按病種分值發(fā)展，從發(fā)現(xiàn)相異到利用差異
假如以同一位患者的某種疾病情形講，不可避免，有的地方治得簡(jiǎn)單，效益并不一定好，有的地方治得復(fù)雜，效益也不一定好。效益好不好，目前很難專(zhuān)門(mén)抓和看；治得簡(jiǎn)單與否，還是能從費(fèi)用、吐槽上看出一些?？梢哉f(shuō)，簡(jiǎn)單是效益的必要非充分條件。
筆者建議：為了引導(dǎo)醫(yī)院有希望地發(fā)展，一是應(yīng)從醫(yī)保、醫(yī)療的發(fā)展造勢(shì)上，宣傳鼓勵(lì)規(guī)范治療、標(biāo)準(zhǔn)治療；二是在按病種分值的分組定價(jià)上，應(yīng)注重利用病例數(shù)統(tǒng)計(jì)的等分位，抓取主流、體現(xiàn)一定效率的定價(jià)來(lái)引導(dǎo)；三是在部分病種上，向分級(jí)診療傾斜。
澄清說(shuō)明在按病種分值的分組定價(jià)上，要體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向。一是在任何病種分組定價(jià)上，不唯低價(jià)，而唯目前合理，兼顧發(fā)展需要；二是在不合理的病種分組比價(jià)上，逐步向回歸合理比較關(guān)系上引導(dǎo)，尊重部分病種醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀，與服務(wù)端發(fā)展協(xié)進(jìn)。
做好按病種分值精細(xì)化管理，是有希望的
有希望的試點(diǎn)地區(qū)，為做好DIP精細(xì)化管理，向有希望的醫(yī)院要幾張實(shí)施效果基線(xiàn)統(tǒng)計(jì)，或倡議醫(yī)院方面都做此項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)，是有意義的。醫(yī)院提供的相關(guān)實(shí)施統(tǒng)計(jì)，不僅包括現(xiàn)狀、演變；還包括因素、分析；還包括創(chuàng)新、訴求。這也正是醫(yī)保樂(lè)見(jiàn)的內(nèi)容。
因?yàn)閷?shí)施DIP，醫(yī)保基金的區(qū)域總額目前不再留結(jié)余。那就需要不斷新放入病種，并為病種進(jìn)入或退出，附加專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)管和支持。這些病種對(duì)應(yīng)著重點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院，可能在一段運(yùn)行觀察期內(nèi)獨(dú)立建賬核算，這是醫(yī)保支付和待遇精細(xì)化，也是醫(yī)?；鹁?。
區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)下的基金預(yù)撥，從精細(xì)化管理角度看，可做自然年度內(nèi)的預(yù)撥動(dòng)態(tài)調(diào)整：首先對(duì)明顯可查的合規(guī)與否納入考核，得分低者相應(yīng)降低相鄰撥付批次的比例；醫(yī)院如果有若干批次撥付比例被減扣，不排除年終結(jié)算時(shí)受損失。
在醫(yī)生合作上，分組定價(jià)高的病種應(yīng)重視對(duì)專(zhuān)家會(huì)診的價(jià)值認(rèn)可，引醫(yī)院和醫(yī)生做好服務(wù)重視和升級(jí)，這也算是醫(yī)保待遇擴(kuò)圍。在醫(yī)院合作上，應(yīng)重視患者轉(zhuǎn)診的分值定價(jià)劃分，引導(dǎo)醫(yī)院之間在不同病種、病程服務(wù)上合理分工，以合理競(jìng)爭(zhēng)為綱，以和為貴。
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