2015年，深圳第一個(gè)推出了城市普惠醫(yī)療險(xiǎn)，此后四年間再無(wú)動(dòng)靜。直到2019年才有南京和珠海兩個(gè)城市跟進(jìn)。從商業(yè)保險(xiǎn)的角度看，城市普惠險(xiǎn)幾乎違背了所有的行業(yè)規(guī)則，這種蜂擁而上的普惠險(xiǎn)真的能讓用戶得到實(shí)惠嗎？
無(wú)論從哪個(gè)角度觀察，普惠醫(yī)療險(xiǎn)都容易歸于狹隘。基本醫(yī)保制度可能將它視為增加衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資手段；商保公司將它視為不可持續(xù)的獲客手段；參保人及醫(yī)療服務(wù)提供者或還沒(méi)來(lái)得及做長(zhǎng)遠(yuǎn)或前瞻思索，覺(jué)得有比沒(méi)有強(qiáng)。
本文，我們從普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的管用高效性、與基本醫(yī)保制度相互影響兩個(gè)方面專門(mén)做些探討。
以人民利益為中心，要求普惠險(xiǎn)管用高效
任何一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，先有籌資參保，再有待遇設(shè)計(jì)和支付管理。《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，在多層次醫(yī)保體系建設(shè)及其功能發(fā)揮中倡議管用性和高效性。尤其在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)務(wù)必騰籠換鳥(niǎo)，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展啟動(dòng)雙循環(huán)和存量改革的今天，管用高效是任何一項(xiàng)既有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革方向，是新醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生的意義。
第一，普惠險(xiǎn)是不是管用。一是要看普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的支付范圍，不管是與基本醫(yī)保制度的支付范圍完全相同、部分重疊或完全相異，都對(duì)應(yīng)著產(chǎn)品本身的設(shè)計(jì)理念，都可以定性評(píng)估出產(chǎn)品努力保障的風(fēng)險(xiǎn)范圍，都可能管用。二是要看普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的支付水平，不管產(chǎn)品有沒(méi)有免賠額，都要看待遇享受者個(gè)例的受益是否合理，都要看產(chǎn)品覆蓋人群、可參保人群是否合理。
第二，普惠險(xiǎn)是不是高效。一是要看普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的日常購(gòu)買(mǎi)，買(mǎi)單什么、向誰(shuí)買(mǎi)單，是否公平高效？是否容易欺詐騙保？是否容易過(guò)度醫(yī)療？二是要看普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)，有沒(méi)有可能性、可行性？有沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)性、市場(chǎng)性？有沒(méi)有戰(zhàn)略同盟、可比價(jià)格？普惠險(xiǎn)在新醫(yī)改氛圍下，必須體現(xiàn)醫(yī)改效率，至少不能比基本醫(yī)保制度效率低，必須避免制造新的麻煩。
今年6月30日上線的長(zhǎng)沙“星惠保”，宣稱是湖南首款普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，新聞發(fā)布會(huì)和宣傳上也可見(jiàn)湖南省醫(yī)保局、長(zhǎng)沙市醫(yī)保局作為指導(dǎo)單位。但半個(gè)月后，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局發(fā)布公告明確回應(yīng)，該局并未對(duì)“星惠保”進(jìn)行任何業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2019年年中，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)》。這份文件的落地，意味著各地藥品支付品類將統(tǒng)一以國(guó)家級(jí)醫(yī)保目錄為主，地方調(diào)整權(quán)力將大幅收縮。對(duì)于地方政府而言，在基本醫(yī)保上追求差異的可能性越來(lái)越小。
普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的締造法人一般是商保公司，這決定了普惠險(xiǎn)產(chǎn)品總有營(yíng)利沖動(dòng)，容易滋生許多變現(xiàn)玩法。但所有打上政府背書(shū)標(biāo)簽的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品都應(yīng)承認(rèn)：政府部門(mén)給予普惠險(xiǎn)稅優(yōu)政策；基本醫(yī)保參保者給予普惠險(xiǎn)極大支持；基本醫(yī)保制度給予普惠險(xiǎn)銜接機(jī)遇；基本醫(yī)保經(jīng)辦管理給予普惠險(xiǎn)很多便利。假如沒(méi)有這一切，商業(yè)健康保險(xiǎn)在當(dāng)下的拓局可能仍然道路難覓。
基本醫(yī)保制度受普惠險(xiǎn)影響，要保持警戒
在多層次醫(yī)保體系建設(shè)中，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展。所以，對(duì)基本醫(yī)保制度來(lái)說(shuō)，普惠險(xiǎn)既不可能成為“門(mén)口的野蠻人”，也不允許充作“狼來(lái)了”。直白說(shuō)，基本醫(yī)保制度必須要求普惠險(xiǎn)在兩個(gè)方面出彩：一是適當(dāng)增加衛(wèi)生總費(fèi)用的社會(huì)籌資，比如居民基本醫(yī)保的主要問(wèn)題是籌資水平較低，以收定支，完全做到“?；?rdquo;還有缺口。二是積極探索完善支付的管用性，比如職工基本醫(yī)保的主要問(wèn)題是醫(yī)保目錄包含了許多“非基本”的內(nèi)容，存在資金使用效率低下的問(wèn)題。普惠險(xiǎn)不能使問(wèn)題惡化。
關(guān)于適當(dāng)增加衛(wèi)生總費(fèi)用的社會(huì)籌資。在公共保障與私人保險(xiǎn)銜接方面，有三種形式，一是互補(bǔ)型，即私人市場(chǎng)補(bǔ)充公共保障不足的部分，比如一些公共計(jì)劃不保牙科或者某些處方藥，私人市場(chǎng)會(huì)提供此類保險(xiǎn)；二是增強(qiáng)型，通過(guò)自愿的私人保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)額外的醫(yī)療保險(xiǎn)，以分?jǐn)偵鐣?huì)保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用；三是復(fù)制型，公共保障制度提供某類保障，但服務(wù)供給不足，需要排隊(duì)，私人市場(chǎng)可以提供保障以解決患者等待的問(wèn)題。單個(gè)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)論陷入互補(bǔ)型、增強(qiáng)型或復(fù)制型，只要堅(jiān)持體現(xiàn)了管用高效性，就應(yīng)該被鼓勵(lì)，畢竟“更多錢(qián)能辦更多事”。
關(guān)于積極探索完善支付的管用性。從普惠險(xiǎn)賠付角度看，當(dāng)前的城市普惠險(xiǎn)主要做了兩層保障，一是承接基本醫(yī)保以外的自費(fèi)部分，但需要滿足1到3萬(wàn)元不等的免賠額；二是醫(yī)保目錄外的指定新特藥，比如昂貴的抗癌藥和罕見(jiàn)病藥，可以給予一定比例的報(bào)銷。可見(jiàn)，普惠險(xiǎn)產(chǎn)品能做到按費(fèi)用或按疾病邏輯設(shè)計(jì)補(bǔ)充保障。如果算一下各地產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的保費(fèi)、賠付情況，目前保費(fèi)和免賠額較低的深圳虧了，保費(fèi)和免賠額較高的珠海第一年收入2億，賠付額僅為7千萬(wàn)。風(fēng)險(xiǎn)顯而易見(jiàn)，某些普惠險(xiǎn)產(chǎn)品影響力越大，卻使衛(wèi)生總費(fèi)用籌資低效、難辦。
一位西南地區(qū)的地方醫(yī)保局人士表達(dá)對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的擔(dān)憂：“一分錢(qián)一分貨，如果幾十塊錢(qián)真的能解決問(wèn)題，我們?cè)缇屯瞥隽恕?rdquo;假如認(rèn)可現(xiàn)象“存在即合理”的話，在多層次醫(yī)保體系中，當(dāng)然不可缺少商業(yè)健康保險(xiǎn)、普惠險(xiǎn)發(fā)揮作用?；踞t(yī)保制度對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展初期的一系列支持行為，秉燭照別人與自己。普惠險(xiǎn)產(chǎn)品只有堅(jiān)持“以人民利益為中心”，有意愿拿一分錢(qián)當(dāng)兩分錢(qián)甚至更多錢(qián)來(lái)花銷，商保公司才能從非營(yíng)利本質(zhì)的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中塑造美譽(yù)度，獵獲無(wú)形價(jià)值。
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