思考：醫(yī)療救助的支付錨定與管理

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來源：新浪醫(yī)藥新聞

2021-02-20

從我國醫(yī)療保障的基本制度看，醫(yī)保扶貧、醫(yī)療救助、大病保險是多角度、不同層次對特殊群體、特定疾病的“二次報銷”、傾斜照顧。

從我國醫(yī)療保障的基本制度看，醫(yī)保扶貧、醫(yī)療救助、大病保險是多角度、不同層次對特殊群體、特定疾病的“二次報銷”、傾斜照顧。從醫(yī)保制度運(yùn)行發(fā)展需要看，這些支付行為既要公平、又要效率、還要管理。本文，我們從醫(yī)療救助改革出發(fā)，探討一些相關(guān)舉措思路。

一、醫(yī)療救助回到“對事不對人”的初衷

醫(yī)保扶貧、醫(yī)療救助，大病保險等制度安排，主要存在價值是幫助中低收入人群，對該人群可觀支持最大。隨著醫(yī)保扶貧、鄉(xiāng)村振興不斷取得客觀成績，醫(yī)療救助對象的絕對數(shù)量趨勢下降，與此同時，城鄉(xiāng)居民大病保險的保險密度、深度更有加強(qiáng)。救助需要更加精準(zhǔn)。

以醫(yī)療救助為例，同時存在費(fèi)用“兜不住”“管不嚴(yán)”、人群“管不全”“管不嚴(yán)”的矛盾?；氐匠跣?，為實(shí)現(xiàn)管用高效地進(jìn)行醫(yī)療救助支付，有必要探究“對事”支付還是“對人”支付？醫(yī)療救助資源“跟錢走”還是“跟人走”？這一轉(zhuǎn)向，在宏觀、微觀層面都要辯證。

宏觀上，對象身份標(biāo)簽與事實(shí)需要救助，誰是第一性？微觀上，假如以事實(shí)需要為第一性，如何解決可及性、行事效率等問題。筆者建議：從事前、事中、事后上做多頭努力，充分用好退費(fèi)、追償?shù)葯C(jī)制工具。以事實(shí)需要為醫(yī)療救助的判斷基礎(chǔ)，需做一系列精細(xì)化改革。

二、醫(yī)療救助必須“精細(xì)化管理”的思考

醫(yī)療救助主要依靠財政籌資，在制度運(yùn)行中又相對缺少外部競爭、監(jiān)管。為加強(qiáng)管用高效，有必要更加徹底地推行精細(xì)化管理，在基本制度體系中從“隊尾變隊頭”提高效率，并綜合發(fā)揮出顯著的社會治理效益。最直接目標(biāo)是：減緩醫(yī)療救助籌資增長壓力，甚至允許下降。

一是要求醫(yī)療救助的待遇享受者接受分級診療，結(jié)合信息化建設(shè)，加強(qiáng)供方服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督；

二是統(tǒng)計醫(yī)療救助在傳染病、慢性病、重特大疾病等分類的消耗，有健康管理、醫(yī)防協(xié)同；

三是對罕見病的醫(yī)療救助，嚴(yán)抓特效藥支付管理，使現(xiàn)有醫(yī)保待遇更高效率地接觸到患者；

四是厘清醫(yī)療救助待遇與社會福利有本質(zhì)區(qū)別，考核定點(diǎn)供方，積極防范避免社會性住院；

五是對醫(yī)療救助的供方進(jìn)行戰(zhàn)略購買，對不同等級醫(yī)院參與都給予一定的行業(yè)、社會榮譽(yù)；

六是借鑒DIP、帶量采購等機(jī)制原理，發(fā)動市場監(jiān)督，一改“老鷹捉小雞”為“小雞互啄”。

三、醫(yī)療互助探索“多層次銜接”的考慮

在制度層面，隨著基本醫(yī)保高效改革、率先發(fā)展，大病保險、醫(yī)療救助的總需求有縮小趨勢，前提是替代方案更有效。

在服務(wù)層面，隨著醫(yī)療場景中的絕對貧困、相對貧困現(xiàn)象被社會治理顯著重視，相圍繞開展管理式醫(yī)療將成為可能。

在結(jié)算層面，隨著“一站式結(jié)算”、年度內(nèi)結(jié)算等工作推進(jìn)，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險的制度銜接比較可靠。

在監(jiān)管層面，隨著信息化建設(shè)、大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不斷完善，醫(yī)療救助的合理必要性、費(fèi)用補(bǔ)償性向供需方、管理方追溯。

在互通層面，醫(yī)療救助對象也存在“被上網(wǎng)”，使網(wǎng)絡(luò)慈善捐贈等資源對接到“真需要幫助的”事實(shí)需要援助上來。